[卷十二] 胁满腹痛

    【纲】仲景曰。伤寒五六日。中风。往来寒热。胸胁苦满。默默不欲饮食。心烦喜呕。或胸中烦而不呕。或渴。或腹中痛。或胁下痞硬。或心下悸小便不利。或不渴身有微热。或咳者。小柴胡汤主之。
    【目】王肯堂曰。邪气传里。必先自胸而胁。以次经心腹而入胃也。是以胸满多带表症。胁满多带半表里症。如下后脉促胸满者。桂枝去芍药汤。又太阳与阳明合病。喘而胸满者。不可下。宜麻黄汤。二者属表。须汗之。盖胸中至表尤近也。及胁则更不言发汗。但和解而已。经曰。设胸满胁痛者。及胸胁满不去者。与夫本太阳病不解。传入少阳。胁下硬满。干呕。往来寒热。脉沉紧者。
    俱宜小柴胡和解之。大抵邪初入里。尚未停留为实。但郁积生满者。和解斯可矣。若留于胸中。
    聚而为实者。又非吐下之不可已。如发汗。若下之。烦热。胸中窒者。栀子豉汤。若胸中痞硬。气上冲咽喉不得息者。此胸中有寒。瓜蒂散。二者均是吐剂。又当知栀豉吐虚烦客热。瓜蒂吐痰实宿食也。
    鳌按。此言伤寒五六日中风者。乃本伤寒病。至五六日更中风也。
    【纲】仲景曰。伤寒四五日。身热恶风。颈项强。胁下满。手足温而渴者。小柴胡汤主之。
    【目】陶华曰。胸满者。胸膈间气塞满闷也。非心下满。胁满者。胁肋下气填胀满也。非腹中满。盖凡邪自表传里。必先胸至胁以至心腹入胃也。
    柯琴曰。身热恶风。颈项强。桂枝症未罢。胁下满。已见柴胡一症。盒饭用小柴胡去参、夏。
    加桂枝、栝蒌以两解之。不任桂枝而主柴胡者。从枢故也。
    【纲】仲景曰。阳明病。发潮热。大便溏。小便自可。胸胁满者。小柴胡汤主之。
    【目】张云岐曰。此是邪从少阳而入阳明者。何以见之。潮热者。阳明症也。然阳明犹未实也。
    又何以见之。曰。大便溏。小便自可。岂有胃已实而二便如此者乎。胸胁苦满。而用小柴胡和之。
    使热邪仍自少阳而解。可不复入阳明也。
    鳌按。前条四五日。身热恶风项强。与胁满齐见。是太阳少阳并病也。此条潮热便溏。小便自可。与胁满齐见。是阳明少阳合病也。若云传入。则必先有太阳阳明之症。然后渐见少阳症矣。此不可不察。
    【纲】仲景曰。阳明病。胁下硬满。不大便而呕。舌上白苔者。可与小柴胡汤。上焦得通。津液得下。胃气因和。身然而汗出解也。
    【目】王履曰。不大便。属阳明。然胁下硬满而呕也。不犹在少阳部分乎。至舌上起有白苔。
    则全由痰饮溢于上焦也。
    【纲】仲景曰。伤寒阳脉涩。阴脉弦。法当腹中急痛。先用小建中汤。不瘥者。小柴胡汤主之。
    【目】成无己曰。胸胁满。以邪气初入里。未停留。为湿气痰积而不行。致生满也。和解可矣。
    若腹中急痛。邪渐入里矣。急痛者。即满痛也。
    鳌按。此条已偏于半里矣。
    【纲】仲景曰。本太阳病。不解。转入少阳者。胁下硬满。干呕不能食。往来寒热。尚未吐下。
    脉弦细者。与小柴胡汤。若已吐下。发汗。温针。谵语。柴胡症罢。此为坏病。知犯何逆。以法治之。
    【目】鳌按。此条坏病。尚由太阳病不解而来。已有坏之之机。故一入少阳。即患胁满干呕寒热不食也。更兼吐下汗针。更不知变生何病矣。故必审之。知犯何逆。然后可随所犯而以法治。非既入少阳。再加吐下汗针之后。而成坏病也。
    【纲】仲景曰。得病六七日。脉迟浮弱。恶风寒。手足温。医二三下之。不能食而胁下满痛。
    面目及身黄。颈项强。小便难者。与柴胡汤后。必下重。本渴。而饮水呕。食谷哕者。柴胡不中与也。
    【目】鳌按。此太阳中风误下之坏病。非柴胡症也。故与柴胡汤而必下重。犹是误与之也。
    【纲】仲景曰。伤寒五六日。已发汗。而复下之。胸胁满。微结。小便不利。渴而不呕。但头汗出。往来寒热。心烦者。此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。初服微烦。复服汗出。则愈。
    【目】许叔微曰。本条着眼微结二字。微结者。对大结胸而言。是指心下痞。其病留着胸胁间。
    故胸胁满微结五字。当作一句看。与心下痞硬。心下支结同义也。
    【纲】仲景曰。伤寒胸中有热。胃中有邪气。腹中痛。欲呕吐者。黄连汤主之。
    【目】陶华曰。腹满者。邪入太阴脾土也。常痛为里实。须下之。承气汤。时减者为里虚。当温之。理中汤。若表解。内不消。非大满。犹生寒热。是邪未全入里。亦未可下。若大满大实。兼有燥屎。是邪已入腑。虽得之四五日。亦为可下。大抵阳邪为实。则腹满而咽干。阴邪为寒。则腹满而吐利。食不下。若已经吐下后而腹满者。治法又各不同。是又不可不知者也。有腹满痛。由脾不胜水。水与气搏皮肉之间。腹中漉漉有声。小半夏茯苓汤加桂枝。下利腹满。身疼痛。先温其理。
    四逆汤。后攻其表。桂枝汤。发汗后。腹满。当温。浓朴半夏生姜人参汤。吐后腹满。当下。少与调胃承气汤。下后腹满。宜栀子浓朴汤。腹胀满者。阴阳不和也。桔梗半夏汤。
    张介宾曰。若小腹硬痛。小水自利。大便黑。身目黄者。属蓄血痛。亦用寒剂加行血药。下尽黑物自愈。凡伤寒腹中痛甚。但将凉水一盏与饮之。若痛稍可者。属热痛。当用凉药清之。以上皆实热症也。必脉来沉实有力方是此症。若微弱者。仍当审察从缓治之。若饮水愈痛。此为寒痛。急用温药和之。和之不已。而或四肢厥冷。呕吐泻利者。急用热药救之。但须详脉之有力无力。方为良法耳。
    朱曰。有胃脘之阳不散。致腹中痛者。须知之也。

[卷十二] 呕

    【纲】仲景曰。阳明病。胁下硬满。不大便而呕。舌上白苔者。可与小柴胡汤。上焦得通。津液得下。胃气因和。身然而汗出。解也。
    【目】柯琴曰。伤寒则呕逆。中风则干呕。凡伤寒中风。无麻黄桂枝症。但见喜呕一症。虽发热者。便可用柴胡汤。不必寒热往来而始用也。发热而呕。则人参当去。即桂枝非所宜矣。或目赤耳聋胸满而烦者。用柴胡去参、夏。加栝蒌之法。脉弦细而头痛发热者。从柴胡去参加桂之法。
    鳌按。邪正相争。故喜呕。然不曰呕而曰喜呕。则非真呕可知。此与苦满苦字。不欲饮食不欲字。皆病情之得于内者。所贵在无形以揣之者也。
    【纲】仲景曰。伤寒呕多。虽有阳明症。不可攻之。
    【目】赵嗣真曰。呕者。水气在上焦也。上焦得通。津液得下。胃气因和矣。胃气和。故不呕矣。
    【纲】仲景曰。伤寒六七日。发热。微恶寒。肢节烦疼。微呕。心下支结。外症未去者。柴胡桂枝汤主之。
    【目】赵嗣真曰。此症以内外俱虚。故特用轻剂和解之。不得以他药与也。
    【纲】仲景曰。本太阳病不解。转入少阳者。胁下硬满。干呕。不能食。往来寒热。尚未吐下。
    脉弦细者。与小柴胡汤。若已吐下发汗温针。谵语。柴胡症罢。此为坏病。知犯何逆。以法治之。太阳中风。下利呕逆。表解者。
    可攻之。其人汗出。发作有时。头痛。心下痞。硬满。引胁下痛。干呕。短气。汗出。不恶寒者。此表解里未和也。十枣汤。
    【目】张元素曰。或云。干呕胁痛。小柴胡十枣皆有之。一和解。一攻伐。何也。盖小柴胡。
    病在半表里。外有寒热往来。内有干呕诸症。所以不可攻下。宜和解以散表里之邪。十枣症。外无寒热。人汗出。此表已解也。但头痛。心下痞。硬满。引胁下痛。干呕短气者。邪热内蓄而有伏饮。是里未和也。故与十枣以下热逐饮。以上二症。宜从表症以决之。（要法）有表症而干呕胁痛者。乃柴胡症也。无表症而干呕胁痛者。十枣症也。
    【纲】仲景曰。伤寒五六日。呕而发热者。柴胡症具。而以他药下之。若心下满而硬痛者。此为结胸也。大陷胸汤主之。但满而不痛者。为痞。柴胡不中与之。宜半夏泻心汤。
    【目】黄仲理曰。此则柴胡汤之坏症也。
    【纲】仲景曰。伤寒十三日。下之。胸胁满而呕。日晡所发潮热。已而微利。此本柴胡症。下之而不得利。今反利者。知医以丸药下之。非其治也。潮热者。实也。先宜小柴胡以解外。后以柴胡加芒硝汤主之。
    【目】魏荔彤曰。伤寒至十三日。则过经不解明矣。胸胁满而呕。本为少阳症也。但日晡所发潮热。已而微利。则又类阳明矣。何也。邪在少阳无利法。邪在阳明成胃实。有下之而不得利者。
    今反利。是症虽在少阳。而阳明有邪未尽。此当以和解者治少阳。以泄下者治阳明如前法矣。医者用非其法。以丸药下之。故于潮热已时微利。利而潮热仍不已也。仲师恐人误认为虚而无热。直指之曰。潮热者实也。谓此热为实。邪在阳明。不同于虚而不烦之治也。此实。指热之虚实而言。非言胃已成实之实。所以仍主小柴胡汤。正以胃不成实。邪已半在少阳。故仍从前法。半治少阳。半治阳明而少变之也。先宜柴胡以解外。使邪在少阳者。从表外而上透也。后加芒硝以涤内。使邪在阳明者。从里以下泄也。此就少阳症中。兼治阳明胃中余热。为太阳病过经不解。阳明有热者言之也。阳明有热。
    而不大下之。乃于柴胡汤中用芒硝。则非胃实大下之故也。
    鳌按。此应是少阳阳明并病。胸胁满而呕。邪在少阳表里之间也。发潮热。里可攻也。微下利。
    便未硬也。此时若以大柴胡分解表邪。荡涤里实。则邪去而微利亦当自止。奈医不识病根。误以丸药下之。徒引热邪内陷而下利。表里俱不得解。此以知本条之误。并不在下而在于用丸药以下也。
    【纲】仲景曰。太阳病。过经十余日。心下温温欲吐。而胸中痛。大便反溏。腹微满。郁郁微烦。先其时极吐下者。调胃承气汤。若不尔者。不可与。但欲呕。胸中痛。微满者。此非柴胡症。
    以呕故知极吐下也。
    【目】韩祗和曰。此条乃明先时极经吐下。中虚而胃不成实之故。以示虚虚之禁也。盖此又太阳传入少阳。不必治少阳。亦不必治阳明。但须扶正补虚。为听邪自止之法也。凡太阳病过经不解者。邪在少阳。则用小柴胡。邪在阳明少阳之间。则用大柴胡。邪在阳明虚而有热。作烦。则用调胃承气。邪在阳明虚而无热。不作烦。则大小柴胡俱不可用。况于调胃承气。故凡太阳病后过经不解。
    所当辨其邪在何经。为虚为实。以善其治者也。
    柯琴曰。太阳居三阳之表。其病过经不解。不转属阳明。则转属少阳矣。心烦喜呕。为柴胡症。
    然胸中痛。大便溏。腹微满。皆非柴胡症。但以欲呕一症似柴胡。当深究其欲呕之义矣。夫此病既不关少阳之半表。见太阳过经而来。一切皆属里症。必十日前吐下而误之坏病也。极吐误下。是太阳转属阳明。而不属少阳矣。故与调胃承气也。
    【纲】仲景曰。太阳病。过经十余日。反二三下之。后四五日。柴胡症仍在者。先与小柴胡汤。
    呕不止。心下急。郁郁微烦者。为未解也。与大柴胡汤下之。则愈。
    【目】成无己曰。此是热邪为呕者也。
    魏荔彤曰。病由太阳。必传阳明。方有柴胡相对之少阳症。今不言阳明症。而言柴胡症仍在者。
    则十余日内。太阳罢后。必已传入阳明之经。因胃气旺而未归阳明之腑。遂更传少阳之经矣。所以此十余日内。曾见柴胡症。至十余日后。又四五日。柴胡症仍在耳。先见柴胡症时。曾与小柴胡汤。乃呕不止。心下急。郁郁微烦者。虽见柴胡。其病未尽到少阳。尚留阳明经。故宜大柴胡于升举少阳之中。寓攻下阳明之法。此斟酌于邪在两经而兼治之者也。
    【纲】仲景曰。膈上有寒饮。干呕者。不可吐也。干呕。吐涎沫。头痛者。吴茱萸汤主之。
    【目】成无己曰。此二条。是皆寒邪为呕者也。
    【纲】仲景曰。先呕后渴者。此为欲解。先渴后呕者。为水停心下。此属饮家。
    【目】成无己曰。此条是停饮为呕者也。
    【纲】仲景曰。呕家有痈脓。不须治。脓尽自愈。
    【目】成无己曰。此是胃脘有脓而呕者也。大抵伤寒表邪欲传里。里气上逆。则为呕。是以半表半里症多云呕也。伤寒三日。三阳为尽。三阴不受邪。是知邪气传里必呕也。
    【纲】仲景曰。伤寒发热。汗出不解。心下痞硬。呕吐而下利者。小柴胡汤主之。
    【目】黄仲理曰。未经下而呕。呕而发热。故主以小柴胡也。
    【纲】仲景曰。呕家不可用建中汤。以甘故也。
    【目】楼全善曰。酒客不可与桂枝汤。以甘故也。呕家不可与建中汤。亦以甘故也。二者之禁。
    其义同耳。心烦喜呕。呕而发热。柴胡汤症。胸中有热。腹痛欲呕。黄连汤症。太少合病。自利而呕。黄芩汤症。呕同而所由作呕不同。故方治亦异。
    【纲】仲景曰。伤寒胸中有热。胃中有邪气。腹中痛。欲呕吐者。黄连汤主之。
    【目】柯琴曰。热不发于表而在胸中。是未伤寒前所蓄之热也。邪气即寒气。胃中寒邪阻膈。
    胸中之热不得降。故上炎作呕。胃脘之阳不外散。故腹中痛也。此在脏腑之半表里。非形躯之半表里也。欲呕而不得呕。腹痛而不下利。似乎今人所谓干霍乱绞肠痧等症。
    【纲】仲景曰。太阳与少阳合病。自下利者。与黄芩汤。若呕者。黄芩加半夏生姜汤主之。
    【目】喻昌曰。太阳阳明合病。下利。表症为多。阳明少阳合病。下利。里症为多。太阳少阳合病。下利。半表半里症为多。故用黄芩甘草芍药大枣为和法也。
    赵献可曰。太阳阳明合病。邪初入阳明之里也。宜辛甘发散。用葛根汤。以从阳而为治也。太阳少阳合病。邪已入少阳之里也。宜酸苦涌泄。用黄芩汤。以从阴而为治也。

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