[卷五\病能集三(杂证十三门)] 黄瘅证
    喻嘉言曰∶《金匮》云∶趺阳脉紧而数,数则为热,热即消谷;紧则为寒,食即为满。尺脉浮为伤肾,趺阳脉紧为伤脾。风寒相搏,食谷则眩,谷气不消,胃中苦浊,浊气下流,小便不通,阴被其寒,热结膀胱,身体尽黄,名曰谷瘅。此论内伤发黄,直是开辟。
    盖人身脾胃,居于中土。脾之土,体阴而用阳;胃之土,体阳而用阴。两者和同,则不刚不柔,胃纳谷食,脾行谷气,通调水道,灌注百脉。惟七情、饥饱、房劳,过于内伤,致令脾胃之阴阳不相协和。胃偏于阳,无脾阴以和之,如造化之有夏无冬,独聚其热而消谷;脾偏于阴,无胃阳以和之,如造化之有冬无夏,独聚其寒而腹满。其人趺阳之脉紧寒数热,必有明征。诊其或紧或数,而知脾胃分主其病;诊其紧而且数,而知脾胃合受其病。法云精矣。
    更有精焉,诊其两尺脉浮,又知兼伤其肾。夫肾脉本沉也,何以反浮?盖肾藏精者也,而精生于谷,脾不运胃之谷气入肾,则精无俾而肾伤,故沉浮反浮也。知尺脉浮为伤肾,即知趺阳脉紧为伤脾。然紧乃肝脉,正仲景谓紧乃弦,状若弓弦之义。脾脉舒缓,受肝克贼则变紧。肝之风气,乘脾聚之寒气,两相搏激,食谷即眩。是谷入不能长气于胃阳,而反动风于脾阴,即胃之聚其热而消谷者,亦特蒸为腐败之气,而非精华之清气矣。浊气由胃热而下流入膀胱,则膀胱受其热,气化不行,小便不通,一身尽黄。浊气由脾寒而下流入肾,则肾被其寒,而克贼之余,其腹必满矣。
    究竟谷瘅由胃热伤膀胱者多,由脾寒而伤肾者,十中二三耳。若饮食伤脾,加以房劳伤肾,其症必腹满而难治矣。
    黄瘅由于火土之湿热,若合于手阳明之燥金,则湿、热、燥三气,相搏成黄,其人必渴而饮水。有此则去湿热药中,必加润药,乃得三焦气化行、津液通,渴解而黄退。渴不解者,燥未除耳。然非死候。又云瘅而渴者难治,则更虑其下泉之竭,不独云在中之津液矣。
    仲景云诸病黄家,但利小便。假令脉浮,当以汗解之,宜桂枝加黄汤。可见大法当利小便,必脉浮始可言表。然瘅症之脉,多有荣卫气虚,湿热乘之而浮,故用桂枝黄汤和其荣卫,用小柴胡汤和其表里,但取和法为表法,乃仲景之微旨也。
    湿热郁蒸而黄发,其当从下夺,亦须仿治伤寒之法,里热者始可用之。重则大黄硝石汤,荡涤其湿热,如大承气之例;稍轻则用栀子大黄汤,清解而兼下夺,如三黄汤之例;更轻则用茵陈蒿汤,清解为君,微加大黄为使,如栀子豉汤中加大黄如博棋子大之例。是则汗法固不可轻用,下法亦在所慎施。以瘅症多夹内伤,不得不回护之耳。
    然瘅症有湿多热少者,有湿少热多者,有湿热全无者,不可不察也。仲景虑瘅病多夹内伤,故尔慎用汗、吐、下之法。其用小建中汤,则因男子发黄而小便自利,是其里无湿热,惟以入房数扰其阳,致虚阳上泛为黄。故不治其黄,但和荣卫,以收拾其阳,听其黄之自去,即取伤寒邪少虚多,心悸而烦,合用建中之法以治之。
    又有小便本黄赤,治之其色稍减,即当识其蕴热原少;或大便欲自利,腹满,上气喘急,即当识其脾湿原盛;或兼寒药过当,宜亟用小半夏汤温胃燥湿。倘更除其热,则无热可除,胃寒起而呃逆矣。此又一端也。
    黄家日晡所发热,而反恶寒,此为女劳得之。膀胱急,小腹满,身尽黄,额上黑,足下热,因作黑瘅,其腹胀如水状,大便必黑,时溏,此女劳之病,非水也。腹满者难治。夫男子血化为精,精动则一身之血俱动,以女劳而倾其精,血必继之。故因女劳而尿血者,其血尚行,犹易治也;因女劳而成瘅者,血淤不行,为难治矣。甚者血瘀之久,而成血蛊,尤为极重。非亟去其膀胱少腹之淤血,万无生路。然女劳瘅蓄积之血,必非朝夕,峻攻无益。《金匮》以硝石矾石散方,取药石之悍,得以疾趋而下达病所。硝石寒咸走血,可逐淤,为君;矾石,本草谓能除锢热在骨髓,用以清肾及膀胱脏腑之热,并建消淤除浊之功,此方之极妙也。
    朱丹溪曰∶瘅病不必分五,同是湿热,热多加芩连,余但以利小便为先,小便利黄自退矣。
    赵羽黄曰∶黄瘅之病,经云∶中央色黄,入通于脾。盖脾属土,色黄,外至肌肉,上应湿化。今太阴邪气炽盛,湿滞热蒸,郁而不发,如曲相似,遂成黄色,所谓病痛是也。治法有汗、下之分,补、泻之异焉。今人治此,但用平胃、五苓、茵陈汤之类,清热渗利之外,并无他说,虽然,其湿热之甚于肠胃者,或可攻之,若郁于肌肤之间而不得发越,过用疏利,则湿热反内陷而不出矣。
    仲景治身热发黄者,有麻黄连翘赤小豆汤一法,无非急解其表,令热邪自外而散耳。方论止知可降,而不知可升者,非理也。
    至于素患脾虚,寒凉过甚,或小水清白,而大便微溏,力倦神疲,而脉细少食,皆太阴脾气虚极,而真色外现之候也。惟用补中益气汤,略加车前、茯苓一二味。热胜者,连理汤尤宜。
    今此每遇此症,不辨其孰实孰虚,在表在里,概用寒凉通利。讵知脾胃虚者不宜寒,寒之则中气愈败矣;脾胃弱者不宜降,降之则下多亡阴矣。或攻或补,或升或降,惟随时变通可耳。
    

[卷五\病能集三(杂证十三门)] 肺痈证、附肺痿
    喻嘉言曰∶肺痈由五脏蕴祟之火,与胃中停蓄之热,上乘乎肺,肺受火热熏灼,即血为之凝,血凝即痰为之裹,遂成小痈。所结之形日长,则肺日胀而胸骨日昂,乃至咳声频并,浊痰如胶,发热畏寒,日晡尤甚,面红鼻燥,胸中甲错。如先即能辨其脉症,属表属里,极力开提、攻下,无不愈者。若至脓血吐出,始识其症,嗟无及矣,间有痈小气壮,胃强善食,仍可得生。然不过十中一二。此症治法,用力全在成痈之先。
    盖肺痿者,其渐积已非一日,其寒热不止一端,总由胃中津液不输于肺,肺失所养。转枯转燥,然后成之。但胃中津液暗伤之窦实多,医者不知爱护,或腠理素疏,无故而大发其汗;或中气素馁,频吐以倾倒其囊;或瘅成消中,饮水而渴不解,泉竭自中;或肠枯便秘,强利以求其快,漏卮难继。于是肺火日炽,肺热日深,肺中小管日窒,咳声以渐不扬,胸中脂膜日干,咳痰艰于上出,行动数武气即喘鸣。治法大要,缓而图之,生胃津,润肺燥,下逆气,开积痰,止浊唾,补真气以通肺之小管,散火热以复肺之清肃。如半身痿废,及手足痿软,治之得法,亦能复起。
    然肺痈属在有形之血,血结宜骤攻;肺痿属在无形之气,气伤宜徐理。肺痈为实,误以肺痿治之,是谓实实;肺痿为虚,误以肺痈治之,是为虚虚。此辨症用药之大略也。
    《金匮》论肺痈、肺痿之脉云∶寸口脉数,其人咳,口中反有浊唾涎沫者,为肺痿之病。若口中辟辟燥,咳即胸中隐隐痛,脉反滑数,此为肺痈,咳吐脓血。脉数虚者为肺痿,数实者为肺痈。
    又云∶寸口脉微而数,微则为风,数则为热;微则汗出,数则畏寒。风中于卫,呼气不入;热过于荣,吸而不出。风伤皮毛。热伤血脉,风舍于肺,其人则咳,口干喘满,燥而不渴,时唾浊沫,时时振寒。热之所过,血为之凝滞,蓄结痈脓,吐如米粥,始萌可救,脓成则死。
    咳嗽之初,即见上气喘急者,乃外受风寒所致,其脉必浮,宜从越婢加半夏之法,及小青龙加石膏之法,亟为表散。不尔,即是肺痈、肺痿之始基。须亟散邪下气,以清其肺。然亦分表里虚实为治,不当误施,转增其困矣。
    程郊倩曰∶肺痿气虚不能化血,故血干不流,只随火热沸上,火亢乘金,不生气血而生痰,可知无血无液,而枯金被火,肺叶安得不焦?盖肺处脏之最高,叶间布有细窍,凡五脏之蒸溽,从肺脘吸入之便是气,从泉眼呼出之便成液,息息不穷,以之灌溉周身,此所谓水出高源也。一受火炎,呼处成吸,有血即从此眼渗入,碍了窍道,便令人咳,咳则见血,愈咳愈渗,愈渗愈咳,久则细窍俱闭。吸时从引火升喉间,或痒或疮;呼时并无液出,六叶逐尔枯焦,此肺痿之由也,补肺散中,用杏仁、大力子者,宣窍道也;用阿胶者,消窍淤也;用马铃者,消窍热也。肺全无一补药,而反以糯米补及脾者,但取母气到肺。立方之旨,全从肺家细窍着想,使此处呼吸无阻,则气入液出,肺不补而自补矣。
    


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