[卷五\病能集三(杂证十三门)] 诸郁证
    王安道曰∶《内经》帝曰∶郁之甚,治之奈何?岐伯曰∶木郁达之,土郁夺之,金郁泄之。总十三句,通为一章,当分三节。火郁以上九句为一节,治郁之问答也。
    然调其气为一节,治郁之余法也。过者抑之,以其畏也,所谓泻之三句为一节,调气之余法也。夫五法者,经虽为病由五运之郁所致而立,然扩而充之,则未尝不可也,且凡病之起也,多由乎郁,郁者滞而不通之义。
    或所乘而为郁,或不因所乘而本气自郁,皆郁也。郁既非五运之变可拘,则达之、发之、夺之、泄之、折之之法,固可扩焉而充之矣。
    木郁达之,达之者,通畅之也。如肝性急,怒气逆,HT胁或胀,火时上炎,治以苦寒辛散而不愈者,则用升发之药,加以厥阴报使而从治之。又如久风入中为飧泄,及不因外风之入,而清风在下为飧泄,则以轻扬之剂举而散之。凡此之类,皆达之之法也。王氏谓吐之令其条达,以吐训达,则是凡为木郁皆当吐矣,可乎?至于东垣所谓食塞太阴,金旺克木,夫为物所伤;岂有反旺之理?若吐伸木气,则是反为木郁而施治,非为食伤而施治矣。且食塞胸中而用吐,正《内经》所谓其高者因而越之之义耳,恐不烦木郁之说以之也。
    火郁发之,发者汗之也,升举之也。如腠里外闭,邪热怫郁,则解表取汗以散之。又如龙火郁甚于内,非苦寒降沉之剂可治。则用升浮之药,佐以甘温,顺其性而从治之,使势穷则止,如东垣升阳散火是也。
    凡此皆发之之法也。
    土郁夺之,夺者攻下也,劫而衰之也。如邪热入胃,用咸寒之剂以攻去之。又如中满腹胀,温热内甚,其人壮气实者,则攻下之。甚有势盛而不能顿除者,则劫夺其势而使之衰。又如湿热为痢者,有非力轻之剂可治者,则或攻或劫,以致其平。凡此皆夺之之法也。
    金郁泄之,泄者渗泄而利小便也,疏通其气也。如肺金为肾水上源,金受火烁,其令不行,原郁而渗道闭矣,宜整肃金化,滋以利之。又如肺气满,胸凭仰息,非利肺气之剂,不足以疏通之。
    凡此皆泄之之法也。王氏谓渗泄、解表、利小便,使解表二字,间于渗泄、利小便之中,是渗泄、利小便为二治矣。未当于理,宜删去。
    水郁折之,折者制御也,伐而挫之也,渐杀其势也。如肿胀之病,水气淫溢,而渗道以塞。夫水之不胜者土也,今土气衰弱不能制之,故反受其侮,治当实其脾土,资其运化,俾可以制水而不敢犯,则渗道达而后愈。或病势既旺,非上法所能遽制,则用泄水之药以伐而挫之,或去菀陈、开鬼门、洁净腑,三治备举,选用以渐平之。王氏谓抑之制其冲逆,虽俱为治水之法,乃不审病者之虚实、久近、浅深,妄施治之,其不踣者寡矣。
    然邪久客,正气必损,今邪气虽去,正气岂能遽平?苟不平调正气,使各安其位,复其常,于治郁之余,优未足以尽治法之妙,故又曰然调其气。苟调之而其气犹或过而未服,则当益其所不胜以制之。如木过者当益金,则木斯服矣。所不胜者,所畏者也,故曰过者抑之以所畏也。物顺其欲则喜,逆其欲则恶。今逆之以所恶,故曰所谓泻之。王氏未尽厥旨,余故推明之。若应变之用,则又未必尽然矣。
    朱丹溪曰∶郁者积聚而不能发越也,当升者不得升,当降者不得降,当变化者不得变化也。其郁有六,气、湿、痰、热、血、食。气郁者,胸胁痛,脉沉涩。湿郁者,周身走痛,或关节痛,遇阴寒则发,脉沉细。
    痰郁者,动则喘,寸口脉沉滑。热郁者,督闷,小便赤,脉沉数。血郁者,四肢无力,能食便红,脉沉。食郁者,暖酸腹饱,不能食,人迎脉平和,气口紧盛。苍术、抚芎总解诸郁,随症加入药。凡郁在中焦以苍术、抚芎开提其气以升之,假如食在气上,提其气则食自降矣。又方,气郁香附、苍术、抚芎,湿郁白芷、苍术、抚芎、茯苓,痰郁海石、香附、南星、栝蒌,热郁山栀、青黛、香附、苍术、抚芎,血郁桃仁、红花、青黛、香附、川芎,食郁苍术、香附、山楂、神曲、针砂醋炒七次,并越鞠丸解诸郁。
    王节斋曰∶丹溪先生治病不出乎血、气、痰三者,故用药之要有三∶气用四君,血用四物,痰用二陈。
    又云久病属郁,立治郁之方,曰越鞠丸。盖气、血、痰三病,多有兼郁者,或郁久而生病,或病久而生郁,或误药杂乱而成郁,故予每用此三方治病时,以郁法参之。故四法治病,用药之大要也。
    

[卷五\病能集三(杂证十三门)] 黄瘅证
    喻嘉言曰∶《金匮》云∶趺阳脉紧而数,数则为热,热即消谷;紧则为寒,食即为满。尺脉浮为伤肾,趺阳脉紧为伤脾。风寒相搏,食谷则眩,谷气不消,胃中苦浊,浊气下流,小便不通,阴被其寒,热结膀胱,身体尽黄,名曰谷瘅。此论内伤发黄,直是开辟。
    盖人身脾胃,居于中土。脾之土,体阴而用阳;胃之土,体阳而用阴。两者和同,则不刚不柔,胃纳谷食,脾行谷气,通调水道,灌注百脉。惟七情、饥饱、房劳,过于内伤,致令脾胃之阴阳不相协和。胃偏于阳,无脾阴以和之,如造化之有夏无冬,独聚其热而消谷;脾偏于阴,无胃阳以和之,如造化之有冬无夏,独聚其寒而腹满。其人趺阳之脉紧寒数热,必有明征。诊其或紧或数,而知脾胃分主其病;诊其紧而且数,而知脾胃合受其病。法云精矣。
    更有精焉,诊其两尺脉浮,又知兼伤其肾。夫肾脉本沉也,何以反浮?盖肾藏精者也,而精生于谷,脾不运胃之谷气入肾,则精无俾而肾伤,故沉浮反浮也。知尺脉浮为伤肾,即知趺阳脉紧为伤脾。然紧乃肝脉,正仲景谓紧乃弦,状若弓弦之义。脾脉舒缓,受肝克贼则变紧。肝之风气,乘脾聚之寒气,两相搏激,食谷即眩。是谷入不能长气于胃阳,而反动风于脾阴,即胃之聚其热而消谷者,亦特蒸为腐败之气,而非精华之清气矣。浊气由胃热而下流入膀胱,则膀胱受其热,气化不行,小便不通,一身尽黄。浊气由脾寒而下流入肾,则肾被其寒,而克贼之余,其腹必满矣。
    究竟谷瘅由胃热伤膀胱者多,由脾寒而伤肾者,十中二三耳。若饮食伤脾,加以房劳伤肾,其症必腹满而难治矣。
    黄瘅由于火土之湿热,若合于手阳明之燥金,则湿、热、燥三气,相搏成黄,其人必渴而饮水。有此则去湿热药中,必加润药,乃得三焦气化行、津液通,渴解而黄退。渴不解者,燥未除耳。然非死候。又云瘅而渴者难治,则更虑其下泉之竭,不独云在中之津液矣。
    仲景云诸病黄家,但利小便。假令脉浮,当以汗解之,宜桂枝加黄汤。可见大法当利小便,必脉浮始可言表。然瘅症之脉,多有荣卫气虚,湿热乘之而浮,故用桂枝黄汤和其荣卫,用小柴胡汤和其表里,但取和法为表法,乃仲景之微旨也。
    湿热郁蒸而黄发,其当从下夺,亦须仿治伤寒之法,里热者始可用之。重则大黄硝石汤,荡涤其湿热,如大承气之例;稍轻则用栀子大黄汤,清解而兼下夺,如三黄汤之例;更轻则用茵陈蒿汤,清解为君,微加大黄为使,如栀子豉汤中加大黄如博棋子大之例。是则汗法固不可轻用,下法亦在所慎施。以瘅症多夹内伤,不得不回护之耳。
    然瘅症有湿多热少者,有湿少热多者,有湿热全无者,不可不察也。仲景虑瘅病多夹内伤,故尔慎用汗、吐、下之法。其用小建中汤,则因男子发黄而小便自利,是其里无湿热,惟以入房数扰其阳,致虚阳上泛为黄。故不治其黄,但和荣卫,以收拾其阳,听其黄之自去,即取伤寒邪少虚多,心悸而烦,合用建中之法以治之。
    又有小便本黄赤,治之其色稍减,即当识其蕴热原少;或大便欲自利,腹满,上气喘急,即当识其脾湿原盛;或兼寒药过当,宜亟用小半夏汤温胃燥湿。倘更除其热,则无热可除,胃寒起而呃逆矣。此又一端也。
    黄家日晡所发热,而反恶寒,此为女劳得之。膀胱急,小腹满,身尽黄,额上黑,足下热,因作黑瘅,其腹胀如水状,大便必黑,时溏,此女劳之病,非水也。腹满者难治。夫男子血化为精,精动则一身之血俱动,以女劳而倾其精,血必继之。故因女劳而尿血者,其血尚行,犹易治也;因女劳而成瘅者,血淤不行,为难治矣。甚者血瘀之久,而成血蛊,尤为极重。非亟去其膀胱少腹之淤血,万无生路。然女劳瘅蓄积之血,必非朝夕,峻攻无益。《金匮》以硝石矾石散方,取药石之悍,得以疾趋而下达病所。硝石寒咸走血,可逐淤,为君;矾石,本草谓能除锢热在骨髓,用以清肾及膀胱脏腑之热,并建消淤除浊之功,此方之极妙也。
    朱丹溪曰∶瘅病不必分五,同是湿热,热多加芩连,余但以利小便为先,小便利黄自退矣。
    赵羽黄曰∶黄瘅之病,经云∶中央色黄,入通于脾。盖脾属土,色黄,外至肌肉,上应湿化。今太阴邪气炽盛,湿滞热蒸,郁而不发,如曲相似,遂成黄色,所谓病痛是也。治法有汗、下之分,补、泻之异焉。今人治此,但用平胃、五苓、茵陈汤之类,清热渗利之外,并无他说,虽然,其湿热之甚于肠胃者,或可攻之,若郁于肌肤之间而不得发越,过用疏利,则湿热反内陷而不出矣。
    仲景治身热发黄者,有麻黄连翘赤小豆汤一法,无非急解其表,令热邪自外而散耳。方论止知可降,而不知可升者,非理也。
    至于素患脾虚,寒凉过甚,或小水清白,而大便微溏,力倦神疲,而脉细少食,皆太阴脾气虚极,而真色外现之候也。惟用补中益气汤,略加车前、茯苓一二味。热胜者,连理汤尤宜。
    今此每遇此症,不辨其孰实孰虚,在表在里,概用寒凉通利。讵知脾胃虚者不宜寒,寒之则中气愈败矣;脾胃弱者不宜降,降之则下多亡阴矣。或攻或补,或升或降,惟随时变通可耳。
    


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