[三、医论] 24．阳明病猪苓汤证     发黄之证，多成于湿热，诸治发黄之方，皆治湿热之方也。     乃有本阳明病，其人蕴有湿热而不发黄者，自当另议治法，而阳明篇中亦曾载其治方矣。     《伤寒论》原文∶若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。     此节所谓脉浮者，乃病入阳明，而犹连太阳之府也。盖太阳之病，在经脉浮，在府亦脉浮，此因太阳之府蕴有实热，以致小便不利，而热之入于阳明者，不能由太阳之府分消其热下行，转上逆而累及于肺，是以渴欲饮水也。治以猪苓汤，是仍欲由太阳之府分消其热也。          【猪苓汤方】     猪苓去皮、茯苓、阿胶、滑石、泽泻各一两。     上五味，以水四升，先煮四味取二升，去滓，纳下阿胶，烊消，温服七合，日三服。     猪苓、茯苓，皆为渗淡之品，而猪苓生于枫下，得枫根阴柔之气，以其性善化阳，以治因热小便不利者尤宜，故用之为主药。用泽泻者，因其能化水气上升以止渴，而后下降以利小便也。用滑石者，其性可代石膏，以清阳明之实热，又能引其热自小便出也。用阿胶者，因太阳之府原与少阴相连，恐诸利水之药或有损于少阴，故加阿胶大滋真阴之品，以助少阴之气化也。      [三、医论] 25．阳明病四逆汤证     总计阳明篇中之病证，大抵燥而且热也，其有不燥而转湿者，此阳明之变证也。于治发黄诸方，曾发明之矣。更有不热而反寒者，此亦阳明之变证也。夫病既寒矣，必须治以热剂，方为对证之药，是则温热之剂，又宜讲求矣。     《伤寒论》原文∶脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。     外感之着人，恒视人体之禀赋为转移，有如时气之流行，受病者或同室、同时，而其病之偏凉、偏热，或迥有不同。盖人之脏腑素有积热者，外感触动之则其热益甚；其素有积寒者，外感触动之则其寒亦益甚也。明乎此则可与论四逆汤矣。          【四逆汤方】     甘草二两炙，干姜两半，附子一枚生用去皮破八片。     上三味以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，强人可大附子一枚、干姜三两。     干姜为温暖脾胃之主药，伍以甘草，能化其猛烈之性使之和平，更能留其温暖之力使之常久也。然脾胃之温暖，恒赖相火之壮旺，附子色黑入肾，其非常之热力，实能补助肾中之相火，以浓脾胃温暖之本源也。方名四逆者，诚以脾主四肢，脾胃虚寒者，其四肢常觉逆冷，服此药后，而四肢之厥逆可回也。     方中附子，注明生用，非剖取即用也。因附子之毒甚大，种附子者，将附子剖出，先以盐水浸透，至药局中又几经泡制，然后能用，是知方中所谓附子生用者，特未用火炮熟耳。      [三、医论] 26．少阳病提纲及汗吐下三禁     阳明之热，已入府者，不他传矣。若犹在经，而未入于府者，仍可传于少阳。而少阳确实之部位，又须详为辨析也。夫太阳主外，阳明主里，而介于太阳、阳明之间者，少阳也。少阳外与太阳相并则寒，内与阳明相并则热，是以少阳有病而寒热往来也。由此而论，则传经之次第，当由太阳而少阳，由少阳而阳明，而《内经》竟谓一日巨阳（即太阳）受之，二日阳明受之；三日少阳受之者何也？盖他手、足同名之经各有界限，独少阳主膜，人身之膜无不相通。膜有连于太阳者，皮肤下腠理之白膜也。膜有连于阳明者，肥肉、瘦肉间之膜也。此为手少阳经以三焦为府者也（三焦亦是膜，发源于命门，下焦为包肾络肠之膜，中焦为包脾连胃之膜，上焦为心下膈膜及心肺一系相连之膜）。又两胁之下皆板油，包其外者亦膜也，此为足少阳之膜以胆为府者也。由此知介于太阳、阳明之间者，手少阳也；传经在阳明之后者，足少阳也。太阳传阳明原自手少阳经过，而《伤寒论》未言及者，以其重足经，不重手经也。总之，手、足少阳之膜原相联系，即手、足少阳之气化原相贯通，是以《内经》谓少阳为游部（游部者，谓其中气化自手经至足经，自足经至手经游行无定也），更由此知所谓与太阳相并者，为手少阳腠理之膜也，与阳明相并者，为足少阳板油之膜也，以其相近故能相并也。能明乎此，即可与论少阳篇之病矣。     《伤寒论》原文∶少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。     《伤寒论》原文∶少阳中风，两耳无所闻，目赤胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。     《伤寒论》原文∶伤寒脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃。胃和则愈，胃不和，烦而悸。     此节所言之证，乃少阳病之偏于热者也。弦细，固为少阳之脉，观提纲中谆谆以胃和、胃不和为重要之点，想自阳明传少阳时，其外感之热仍有一半入府，而非尽传于少阳。脉虽弦细，重按必然甚实，此原当为少阳、阳明合病也。愚遇此等证脉时，恒将柴胡汤方中药味减半（惟人参与甘草不减），外加生石膏一两，知母五钱（此为白虎加人参汤与小柴胡汤各用一半），则少阳之病可解，其胃中之热亦可尽清，而不至有胃不和之虞矣。此节合上节，为少阳病汗、吐、下三禁，凡治少阳病者当切记之。      [三、医论] 27．少阳病小柴胡汤证     《伤寒论》原文∶伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕。或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，与小柴胡汤主之。（此节载太阳篇）     【小柴胡汤方】     柴胡半斤，黄芩三两，人参三两，甘草三两炙，半夏半升洗，生姜三两切，大枣十二枚擘。     上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。     用小柴胡汤加减法∶若胸中烦而不呕，去半夏、人参，加栝蒌实一枚；若渴者，去半夏，加人参，合前成四两半，栝蒌根四两，若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两，若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴外有微热者，去人参，加桂枝三两，温复取微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两。          【附录】后世用小柴胡汤分量     柴胡（八钱）黄芩（三钱）人参（三钱）甘草（三钱）清半夏（四钱）生姜（三钱切）大枣（四枚擘）小柴胡证喜呕者，不必作呕吐也，但常常有欲呕之意，即为喜呕。是以愚治伤寒，遇有觉恶心而微寒热往来者，即投以小柴胡汤，一剂而愈。此《伤寒论》所谓∶“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”也。     方中重用柴胡，正所以助少阳之枢转以引邪外出也。犹恐其枢转之力或弱，故又助以人参，以浓其上升之力，则少阳之邪直能随少阳之气透膈上出矣。用半夏者，因其生当夏半，能通阴阳、和表里，且以病本喜呕，而又升以柴胡、助以人参，少阳虽能上升，恐胃气亦因之上逆，则欲呕之证仍难愈，用半夏协同甘草、姜、枣降胃兼以和胃也。用黄芩者，以其形原中空，故善清躯壳之热，且亦以解人参之偏热也。     小柴胡汤证，原忌发汗，其去滓重煎者，原所以减柴胡发表之力，欲其但上升而不外达也。乃太阳篇一百零三节，服小柴胡汤后，竟有发热汗出之文，读《伤寒论》者，恒至此而生疑，注疏家亦未见有详申其义者，今试录其原文细研究之。     《伤寒论》原文∶凡柴胡汤证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。     服小柴胡汤，以引少阳之邪透膈上出而无事出汗，原为小柴胡汤证治法之正则。然药力之上升透膈颇难，必赖其人之正气无伤，药借正气以营运之而后可以奏效。至误下者，足少阳之邪多散漫于手少阳三焦脂膜之中，仍投以小柴胡汤，其散漫于手少阳者，遂可借其和解宣通之力，达于太阳而汗解矣。其留于胁下板油中者，因误降伤气，无力上达，亦遂借径于手少阳而随之汗解，故于汗出上特加一却字，言非发其汗而却由汗解，此乃因误下之后而使然，以明小柴胡汤原非发汗之药也。其汗时必发热蒸蒸而振者，有战而后汗意也。盖少阳之病由汗解，原非正路，而其留于胁下之邪作汗解尤难，乃至服小柴胡汤后，本欲上透膈膜，因下后气虚，不能由上透出，而其散漫于手少阳者，且又以同类相招，遂于蓄极之时而开旁通之路，此际几有正气不能胜邪气之势，故汗之先必发热而振动，此小柴胡汤方中所以有人参之助也。是以愚用此方时，于气分壮实者，恒不用人参，而于误服降药后及气虚者，则必用人参也。     人身之膜原，无处不相联系，女子之胞室亦膜也。其质原两膜相合，中为夹室，男女皆有，男以化精，女以通经，故女子之胞室亦曰血室。当其经水初过之时，适有外感之传经者乘虚袭入，致现少阳证病状，亦宜治以小柴胡汤，《伤寒论》中亦曾详论之矣。     《伤寒论》原文∶妇人中风，七、八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室。其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。     伤寒之病既自阳明传少阳矣，间有遵少阳之法治之，其证复转阳明者，此虽仅见之证，亦宜详考治法。     《伤寒论》原文∶服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。     喻嘉言曰∶风寒之邪，从阳明而传少阳，起先不渴，里证未具，及服小柴胡汤已，重加口渴，则邪还阳明，而当调胃以存津液矣。然不曰攻下，而曰以法治之，意味无穷。盖少阳之寒热往来，间有渴证，倘少阳未罢而恣言攻下，不自犯少阳之禁乎？故见少阳重转阳明之证，但云以法治之，其法维何？即发汗利小便已，胃中躁烦，实大便难之说也。若未利其小便，则有猪苓、五苓之法，若津液热炽，又有人参白虎之法，仲景圆机活泼，人存政举，未易言矣。     少阳证，不必皆传自阳明也。其人若胆中素有积热，偶受外感，即可口苦、心烦、寒热往来，于柴胡汤中加生石膏、滑石、生杭芍各六钱，从小便中分消其热，服后即愈。若其左关甚有力者，生石膏可用至一两（小柴胡汤证宜加石膏者甚多，不但此证也），自无转阳明之虞也。     小柴胡汤本为平和之剂，而当时医界恒畏用之，忌柴胡之升提也。即名医若叶天士，亦恒于当用柴胡之处避而不用，或以青蒿代之。诚以古今之人，禀赋实有不同，古人禀质醇浓，不忌药之升提，今人体质多上盛下虚，上焦因多有浮热，见有服柴胡而头疼目眩者，见有服柴胡而齿龈出血者，其人若素患吐血及脑充血证者，尤所忌服。至愚用小柴胡汤时，恒将原方为之变通，今试举治验之数案以明之。     同庄张××，少愚八岁，一方之良医也。其初习医时，曾病少阳伤寒，寒热往来，头疼发热，心中烦而喜呕，脉象弦细，重按有力。愚为疏方调治，用柴胡四钱，黄芩、人参、甘草、半夏各三钱，大枣四枚，生姜三大片，生石膏一两，俾煎汤一大盅服之。张××疑而问曰∶此方乃小柴胡汤外加生石膏也，按原方中分量，柴胡半斤以一两折为今之三钱计之，当为二两四钱，复三分之，当为今之八钱，今方中他药皆用其原分量，独柴胡减半，且又煎成一盅服之，不复去滓重煎，其故何也？弟初习医，未明医理，愿兄明以教我也！答曰∶用古人之方，原宜因证、因时，为之变通，非可胶柱鼓瑟也。此因古今气化，略有不同，即人之禀赋遂略有差池，是以愚用小柴胡汤时，其分量与药味，恒有所加减。夫柴胡之性，不但升提，实原兼有发表之力，古法去滓重煎者，所以减其发表之力也。今于方中加生石膏一两以化其发表之力，即不去滓重煎，自无发表之虞，且因未经重煎，其升提之力亦分毫无损，是以止用一半，其力即能透膈上出也。放心服之，自无差谬。张××果信用愚言，煎服一剂，诸病皆愈。     邻村刘姓妇人，得伤寒少阳证，寒热往来无定时，心中发热，呕吐痰涎，连连不竭，脉象沉弦。为开小柴胡汤原方，亦柴胡减半用四钱，加生石膏一两，云苓片四钱。有知医者在座，疑而问曰∶少阳经之证，未见有连连吐粘涎不竭者，今先生用小柴胡汤，又加石膏、茯苓，将勿不但为少阳经病，或又兼他经之病乎？答曰∶君之问诚然也，此乃少阳病而连太阴也。少阳之去路原为太阴之经，太阴在腹为湿土之气，若与少阳相并，则湿热化合，即可多生粘涎，故于小柴胡汤中加石膏、茯苓，以清少阳之热，即以利太阴之湿也。知医者闻之，甚为叹服。遂将此方煎服，两剂全愈。     在辽宁曾治一妇人，寒热往来，热重寒轻，夜间恒作语，其脉沉弦有力。因忆《伤寒论》谓妇人热入血室证，“昼日明了，暮则语”，遂细询之，因知其初受外感三四日，月信忽来，至月信断后遂变斯证。据所云云，知确为热入血室，是以其脉沉弦有力也。遂为开小柴胡原方，将柴胡减半，外加生黄二钱、川芎钱半，以升举其邪之下陷，更为加生石膏两半，以清其下陷之热，将小柴胡如此变通用之，外感之邪虽深陷，实不难逐之使去矣。将药煎服一剂，病愈强半，又服一剂全愈。          按     ∶热入血室之证，其热之甚者，又宜重用石膏二三两以清其热，血室之中，不使此外感之热稍有存留始无他虞。愚曾治有血室溃烂脓血者数人，而究其由来，大抵皆得诸外感之余，其为热入血室之遗恙可知矣。盖当其得病之初，医者纵知治以小柴胡汤，其遇热之剧者，不知重用石膏以清血室之热，遂致酿成危险之证，此诚医者之咎也。医者有治热入血室之证者，尚其深思愚言哉。      前一页 ◇ 23．阳明病麻黄连轺赤小豆汤证 后一页 ◇ 28．少阳病大柴胡汤证