[三、医论] 23.阳明病麻黄连轺赤小豆汤证
    《伤寒论》原文∶伤寒瘀热在里,身必发黄,麻黄连轺赤小豆汤主之。
    
    【麻黄连轺赤小豆汤方】
    麻黄二两去节,赤小豆一升,连轺二两,杏仁四十个去皮尖,大枣十二枚,生梓白皮一升,生姜二两切,甘草二两炙。
    上八味,以潦水一斗,先煮麻黄再沸,去上沫,纳诸药,煮取三升,分温三服,半日服尽。
    
    按
    ∶连轺非连翘,乃连翘根也。其性凉能泻热,兼善利湿,后世改用连翘则性不同矣。赤小豆,即作饭之小豆,形如绿豆而色赤者,非南来之红豆也。梓白皮,药局无鬻者,有梓树处自加之可也。陈修园云,若无梓白皮,可以茵陈代之。
    身发黄与黄胆不同。黄胆为胆汁妄行于血中,仲景书中虽未明言,而喻嘉言《寓意草》于钱小鲁案中曾发明之,彼时西人谓胆汁溢于血中之说,犹未入中国也。至身发黄之病,猝成于一两日间,其非胆汁溢于血分可知矣。茵陈为治热结黄胆之要药,《神农本草经》载有明文,仲景治身发黄亦用之者,诚以二证之成,皆由于湿热,其湿热由渐而成则为黄胆,其湿热因外感所束,仓猝而成则为身发黄,是以皆可以茵陈蒿治之也。
    身发黄之证,不必皆湿热也。阳明篇七十六节云∶“伤寒发汗已,身目为黄,所以然者,寒湿在里不解故也,以为不可下也,于寒湿中求之。”王和安曰∶黄为油热色,油中含液而包脉孕血,液虚血燥则热甚为阳黄,身黄发热之栀子柏皮证也。油湿血热相等而交蒸,为小便不利,身黄如橘之茵陈蒿证也。油寒膜湿,郁血为热,则寒湿甚而为阴黄,即茵陈五苓证也。病有热而治从寒湿,玩以为二句,语气之活自可想见。盖以为不可下,明见有可下之热黄也,在于寒湿中求之,言治法求之寒湿,明见黄证不纯为寒湿也。凡一证二因者,治从其甚,可于二语见之。
    上王氏之论甚精细,而愚于此节之文则又别有会悟,试引从前治愈之两案以明之。
    曾治一人受感冒,恶寒无汗,周身发黄,以麻黄汤发之,汗出而黄不退。细诊其脉,左部弦而无力,右部濡而无力,知其肝胆之阳不振,而脾胃又虚寒也。盖脾胃属土,土色本黄,脾胃有病,现其本色,是以其病湿热也,可现明亮之黄色,其病湿寒也,亦可现黯淡之黄色。观此所现之黄色,虽似黯淡而不甚黯淡者,因有胆汁妄行在其中也。此盖因肝胆阳分不振,其中气化不能宣通胆汁达于小肠化食,以致胆管闭塞,胆汁遂蓄极妄行,溢于血分而透黄色,其为黄色之根源各异,竟相并以呈其象,是以其发黄似黯淡而非黯淡也。审病既确,遂为拟分治左右之方以治之。
    生箭六钱,桂枝尖二钱,干姜三钱,浓朴钱半,陈皮钱半,茵陈二钱。
    上药六味,共煎汤一大盅温服。
    方中之义∶用黄以助肝胆之阳气,佐以桂枝之辛温,更有开通之力也。用干姜以除脾胃之湿寒,辅以浓朴能使其热力下达。更辅以陈皮,能使其热力旁行,其热力能布充周,脾胃之寒湿自除也。用茵陈者,为其具有升发之性,实能打开胆管之闭塞,且其性能利湿,更与姜、桂同用,虽云苦寒而亦不觉其苦寒也。况肝胆中寄有相火,肝胆虽凉,相火之寄者仍在,相火原为龙雷之火,不可纯投以辛热之剂以触发之,少加茵陈,实兼有热因寒用之义也。
    又治一人,时当仲秋,寒热往来,周身发黄,心中烦热,腹中又似觉寒凉,饮食不甚消化,其脉左部弦硬,右部沉濡,心甚疑之,问其得病之由,答云,不知。因细问其平素之饮食起居,乃知因屋宇窄隘,六七月间皆在外露宿,且其地多潮湿,夜间雾露尤多。乃恍悟此因脏腑久受潮湿,脾胃属土,土为太阴,湿郁久则生寒,是以饮食不能消化。肝胆属木,木为少阳,湿郁久则生热,又兼有所寄之相火为之熏蒸,以致胆管肿胀闭塞,是以胆汁妄行,溢于血中而身黄也。舌上微有白苔,知其薄受外感,侵入三焦,三焦原为手少阳与足少阳并为游部,一气贯通,是以亦可作寒热,原当以柴胡和解之,其寒热自已,茵陈性近柴胡,同为少阳之药,因其身发黄,遂用茵陈三钱以代柴胡,又加连翘、薄荷叶、生姜各三钱,甘草二钱,煎汤服后,周身得汗(足少阳不宜发汗手少阳宜发汗),寒热往来愈,而发黄如故。于斯就其左右之脉寒热迥殊者,再拟一方治之。
    茵陈三钱,栀子三钱,干姜三钱,白术三钱炒,浓朴二钱,焰硝五分研细。
    上六味,将前五味煎汤一大盅,乘热纳硝末融化服之。
    方中之义∶用栀子、茵陈以清肝胆之热,用干姜、白术、浓朴以除脾胃之寒,药性之凉热迥然不同,而汇为一方自能分途施治也。用焰硝者,因胆管之闭塞,恒有胆石阻隔,不能输其胆汁于小肠,焰硝之性善消,即使胆管果有胆石,服之亦不难消融也,

[三、医论] 24.阳明病猪苓汤证
    发黄之证,多成于湿热,诸治发黄之方,皆治湿热之方也。
    乃有本阳明病,其人蕴有湿热而不发黄者,自当另议治法,而阳明篇中亦曾载其治方矣。
    《伤寒论》原文∶若脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。
    此节所谓脉浮者,乃病入阳明,而犹连太阳之府也。盖太阳之病,在经脉浮,在府亦脉浮,此因太阳之府蕴有实热,以致小便不利,而热之入于阳明者,不能由太阳之府分消其热下行,转上逆而累及于肺,是以渴欲饮水也。治以猪苓汤,是仍欲由太阳之府分消其热也。
    
    【猪苓汤方】
    猪苓去皮、茯苓、阿胶、滑石、泽泻各一两。
    上五味,以水四升,先煮四味取二升,去滓,纳下阿胶,烊消,温服七合,日三服。
    猪苓、茯苓,皆为渗淡之品,而猪苓生于枫下,得枫根阴柔之气,以其性善化阳,以治因热小便不利者尤宜,故用之为主药。用泽泻者,因其能化水气上升以止渴,而后下降以利小便也。用滑石者,其性可代石膏,以清阳明之实热,又能引其热自小便出也。用阿胶者,因太阳之府原与少阴相连,恐诸利水之药或有损于少阴,故加阿胶大滋真阴之品,以助少阴之气化也。
    

[三、医论] 25.阳明病四逆汤证
    总计阳明篇中之病证,大抵燥而且热也,其有不燥而转湿者,此阳明之变证也。于治发黄诸方,曾发明之矣。更有不热而反寒者,此亦阳明之变证也。夫病既寒矣,必须治以热剂,方为对证之药,是则温热之剂,又宜讲求矣。
    《伤寒论》原文∶脉浮而迟,表热里寒,下利清谷者,四逆汤主之。
    外感之着人,恒视人体之禀赋为转移,有如时气之流行,受病者或同室、同时,而其病之偏凉、偏热,或迥有不同。盖人之脏腑素有积热者,外感触动之则其热益甚;其素有积寒者,外感触动之则其寒亦益甚也。明乎此则可与论四逆汤矣。
    
    【四逆汤方】
    甘草二两炙,干姜两半,附子一枚生用去皮破八片。
    上三味以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服,强人可大附子一枚、干姜三两。
    干姜为温暖脾胃之主药,伍以甘草,能化其猛烈之性使之和平,更能留其温暖之力使之常久也。然脾胃之温暖,恒赖相火之壮旺,附子色黑入肾,其非常之热力,实能补助肾中之相火,以浓脾胃温暖之本源也。方名四逆者,诚以脾主四肢,脾胃虚寒者,其四肢常觉逆冷,服此药后,而四肢之厥逆可回也。
    方中附子,注明生用,非剖取即用也。因附子之毒甚大,种附子者,将附子剖出,先以盐水浸透,至药局中又几经泡制,然后能用,是知方中所谓附子生用者,特未用火炮熟耳。
    


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