[卷之四十六圣集·外科钤(上)\外科钤(上)] 论证(三)
    凡疮疡之患,所因虽多,其要惟内外二字;证候虽多;其要惟阴阳二字。知此四者,则尽之矣。然内有由脏者,有由府者,外有在皮肤者,有在筋骨者,此又其浅深之辨也。至其为病,则无非血气壅滞,营卫稽留之所致。盖凡以郁怒忧思,或淫欲丹毒之逆者,其逆在肝脾肺肾,此出于脏而为内病之最甚者也。凡以饮食浓味,醇酒炙爆之壅者,其壅在胃,此出于腑,而为内病之稍次者也。又如以六气之外袭,寒暑之不调,侵入经络,伤人营卫,则凡寒滞之毒,其来徐,来徐者,其入深,多犯于筋骨之间,此表病之深者也。风热之毒其来暴,来暴者,其入浅,多犯于皮肤之间,此表病之浅者也。何也。盖在脏在骨者多阴毒,阴毒其甚也。在腑在肤者多阳毒,阳毒其浅也。所以凡察疮疡者,当识痈疽之辨∶痈者热壅于外,阳毒之气也,其肿高,其色赤,其痛甚,其皮薄而泽,其脓易化,其口易敛,其来速,者其愈亦速。此与脏腑无涉,故易治而易愈也。疽者结陷于内,阴毒之气也,其肿不高,其痛不甚,其色沉黑,或如牛领之皮,其来不骤,其愈最难。或全不知痛痒,甚有疮毒未形,而精神先困,七恶叠见者,此其毒将发而内先败,大危之候也。知此阴阳内外,则疮痈之概,可类见矣。然此以外见者言之,但疮疡之发原无定所,或在经络,或在脏腑,无不有阴阳之辨。若元气强,则正胜邪,正胜邪则毒在腑,在腑者便是阳毒,故易发易收而易治。元气弱则邪胜正,邪胜正则毒在脏,在脏者便是阴毒,故难起难收而难治。此治之难易,全在虚实。实者易而虚者难也,速者易而迟者难也。所以凡察痈疽者,当先察元气以辨吉凶,故无论肿疡溃疡,但觉元气不足,必当先虑其何以收局,而不得不预为之地。万勿见病治病,且顾目前,则鲜不致害也。其有元气本亏,而邪盛不能容补者,是必败逆之证。其有邪毒炽盛,而脉证俱实者,但当直攻其毒,则不得误补助邪,所当详辨也。
    华元化曰∶痈疽疮肿之作,皆五脏六府蓄毒不流,非独因营卫闭塞而发也。其行也有处,其主也有归。假令发于喉舌者,心之毒;发于皮毛者肺之毒,发于肌肉者脾之毒,发于骨髓者肾之毒,发于筋膜者,肝之毒;发于下者,阴中之毒;发于上者,阳中之毒;发于外者,六腑之毒;发于内者,五脏之毒。故内曰坏,外曰溃,上曰从,下曰逆。发于上者,得之速;发于下者,得之缓;感于六腑,则易治;感于五脏,则难瘳。又近骨者多冷,近肤者多热。近骨者,久不愈,则化成血虫。近肤者,久不愈,则传气成漏。成虫,则多痒少痛,或先痒后痛。成漏,则多痛少痒,或不痒不痛。内虚外实者,多痛少痒。血不止,则多死。溃脓,则多生。证候多端,要当详治。
    伍氏云∶痈疽之疾有二十余证∶曰发、痼发、石发、岩发、蜂巢发、莲子发、椒眼发、连珠发、竟体发、肠痈内发、脑背发、眉发、腮颔发、肺痈、瓜瓠发。大率随病浅深内外施治,不可迟缓。初发如伤寒,脉浮而紧是其候也。
    又曰∶五脏六腑俞穴皆在背,凡患疮证,有伤脏膜者多致不救。腑气浮行于表,故痈肿浮高为易治;脏血沉寒主里,故疽肿内陷为难治。
    又曰∶疖者节也,痈者壅也,疽者沮也。一寸至二寸为疖,三寸至五寸为痈,一尺为疽,一尺至二尺为竟体疽。若脉洪数者难治,脉微涩者易治。初觉,宜清热拔毒。已溃则排脓止痛。脓尽则长肌敷痂,当酌轻重顺逆而审治之。
    马益卿《痈疽论》曰∶人有四肢五脏,一觉一寐,呼吸吐纳,精气往来,流而为营卫,畅而为气色,发而为声音,阳用其形,阴用其精,此人之常数所同也。至其失也,蒸则生热,否则生寒,结则为瘤赘,陷则为痈疽,凝则为疮癣,愤则结瘿,怒则结疽。又五脏不和,则九窍不通,六气不和,则留结为痈,皆经络涩滞,气血不流,风毒乘之而致然也。
    薛立斋曰∶疮疡之作,皆由膏梁浓味,醇酒炙爆,房劳过度,七情郁火,阴虚阳辏,精虚气节,命门火衰,不能生土;营卫虚弱,外邪所袭,气血受伤而为患。当审其经络受证,标本缓急以治之。
    陈良甫曰∶外如麻,里如瓜。又曰,外小如钱,内可容拳。
    

[卷之四十六圣集·外科钤(上)\外科钤(上)] 善恶顺逆(四)
    痈疽证,有五善七恶,不可不辨∶凡饮食如常,动息自宁,一善也;便利调匀,成微见干涩,二善也;脓溃肿消,水浆不臭,内外相应,三善也;神彩精明,语声清亮,肌肉好恶分)明,四善也;体气和平,病药相应,五善也。七恶者∶烦躁时嗽,腹痛渴甚,眼角向鼻,泻利无度,小便如淋,一恶也;气息绵绵,脉病相反,脓血既泄,肿尤甚,脓色臭败,痛不可近,二恶也;目视不正,黑睛紧小,白睛青赤,瞳子上视,睛明内陷,三恶也;喘粗短气,恍惚嗜卧,面青唇黑,便污未溃,肉黑而陷,四恶也;肩背不便,四肢沉重,已溃青黑,筋腐骨黑,五恶也;不能下食,服药而呕,食不知味,发痰呕吐,气噎痞塞,身冷自汗,耳聋惊悸,语言颠倒,六恶也;声嘶色败,唇鼻青赤,面目四肢浮肿,七恶也。五善者,病在腑,在腑者轻。七恶者,病在脏,在脏者危也。
    齐氏曰∶病有证合七恶,皮急紧而如善者。病有证合五善,而皮缓虚如恶者。夫如是岂浅识之所知哉。然五善并至,则善无加矣。七恶并至,则恶之极矣。凡五善之中,乍见一二善证,疮可治也。七恶之内,忽见一二恶证,宜深惧之。大抵疮疽之发,虚中见恶证者不可救。实证无恶候者自愈。又凡脓溃之后,而烦疼不除,诊其脉洪数粗散者难痊,微涩迟缓者易愈。此善恶之证,于诊候中,亦可知也。若发背脑疽及诸恶疮,别有五逆之证者,白睛青黑而眼小,服药而呕,伤痛渴甚,膊项中不便,音嘶色败者,是为五逆。其余热渴利呕,盖毒瓦斯入里,脏腑之伤也,可随证以治之。(出《外科精义》,宋齐德之着。)陈氏曰∶病有甚而致生,有微而致死,病证难辨,死生何从决乎。答曰∶发背,溃透内膜者死。未溃内陷,面赤唇黑,便污者死。烦闷者不治,溃喉者不治。阴患入腹者不治,入囊者不治。鬓深寸许者不治。颐后一寸三分,名铣毒,亦不治。无此者生。流注虽多,疗之必愈。(出《外科精要》,宋临江陈自明着。)《发挥》曰∶大抵发背、脑疽、脱疽,肿痛色赤者,乃水衰火旺之色,多可治。若黑若紫,则火极似水之象,乃其肾水已竭,精气枯涸也,决不治。又骨髓不枯,脏腑不败者,可治。若老弱患此,疮头不起,或肿硬色夭,坚如牛领之皮,脉更涩,此精气已绝矣,不可治,或不待溃而死。有溃后气血不能培养者,亦死。
    立斋曰∶疮疡之证,有五善七恶。善者,勿药自愈。恶者,乃五脏亏损之证。多因元气虚弱。或因脓水出多,气血亏损;或因汗下失宜,营卫消铄;或因寒凉克伐,血气不足;或因峻厉之治,胃气受伤;以致真气虚而邪气实,外似有余而内实不足。法当纯补胃气,多有可生,不可因其证恶,遂弃而不治。若大渴发热,或泄泻淋闭者,邪火内淫,一恶也。竹叶黄汤。气血俱虚,八珍汤加黄、麦冬、五味、山茱萸。如不应,佐以加减八味丸煎服。
    脓血既泄,肿痛尤甚,脓色败臭者,胃气虚而火旺,二恶也。人参黄汤。如不应,用十全大补汤加麦冬、五味。目视不正,黑睛紧小,白睛青赤,瞳子上视者,肝肾阴虚而目系急,三恶也。六味丸料。如或阴中有火,加炒山栀、麦冬、五味。如不应用八珍汤加炒山栀、麦冬、五味。喘粗短气,恍惚嗜卧者,脾肺虚火,四恶也。六君加大枣、生姜。如不应,用补中益气汤加麦冬、五味。心火刑克肺金,人参平肺散。阴火伤肺,六味丸加五味子煎服。肩背不便,四肢沉重者,脾肾亏损,五恶也。补中益气汤加熟地、山药、山茱萸、五味。如不应,用十全大补汤加山茱萸、山药、五味。不能下食,服药而呕,食不知味者,胃气虚弱,六恶也。六君子汤加木香、砂仁。如不应,急加附子。声嘶色败,唇鼻青赤,面目四肢浮肿者,脾肺俱虚,七恶也。补中益气汤加大枣、生姜。如不应,用六君子汤加炮姜。更不应,急加附子,或用十全大补汤加附子、炮姜。腹痛泄泻,咳逆昏愦者,阳气虚,寒气内淫之恶证也。急用托里温中汤,后用六君子汤加附子,或加姜桂温补。此七恶之治法也。此外,更有溃后发热,恶寒作渴;或怔忡惊悸,寤寐不宁,牙关紧闭;或头目赤痛,自汗盗汗,寒战切牙,手撒身热,脉洪大,按之如无;或身热恶衣,欲投于水,其脉浮大,按之微细,衣浓仍寒。此血气虚极,传变之恶证也。若手足逆冷,肚腹疼痛,泄利肠鸣,饮食不入,呃逆呕吐,此阳气虚,寒气所乘之恶证也。若有汗而不恶寒,或无汗而恶寒,口噤足冷,腰背反张,颈项强劲,此血气虚极,变痉之恶证也。俱急用参、、归、术、熟地、附、桂之属救之,间有可生者。宋时齐院令虽尝纂其状,而未具其因。皇明陶节庵,虽各立一方,亦简而未悉,予故补其缺云。
    又曰∶前证善者,乃五脏未伤,病微邪浅,使能慎起居,节饮食,则勿药自愈。恶者,乃五脏亏损之证,前哲虽云不治,若能补其脾胃,固其根本,多有可生者,岂可以其恶而遂弃之耶。
    


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