[卷十] 不大便

    【纲】仲景曰。问曰。何缘得阳明病。答曰。太阳病。发汗。若下。若利小便。此亡津液。胃中干燥。因转属阳明。不更衣。内实。大便难者，此名阳明也。阳明病。若能食者。名中风。不能食者。名中寒。
    【目】喻昌曰。设为问答。以辨阳明中风之里症。此属正阳阳明。可下。
    魏荔彤曰。太阳病治之未善。所以得阳明病也。若发汗过多。若下。若利小便。皆得致阳明病之因也。汗出利小便。皆能使其人津液亡耗也。津液亦以胃为归。亡耗则胃中干燥而里热生。里热生则在表之风寒亦随变热。里热外蒸。故自汗出。风寒变热。故表恶热。内外热合为一。此所以太阳之病转属阳明也。然阳明病有浅深。其症亦不一。如不更衣。乃胃亡津液而干燥也。内实。乃胃中邪热太盛。而结秘成实也。大便难。乃胃燥热半盛。尚有大便而艰难也。症不同。治之之法亦不同。
    承气诸方。仲师并未明言。而斟酌之妙。存乎人矣。
    中风中寒。能食不能食之说。固由化谷不化谷。然风邪之热散而虚。寒邪之热聚而实。风邪之热行乎气。寒邪之热着于血。亦能食不能食之故也。
    鳌按。中风中寒一节。本与不大便无涉。姑以能食不能食成阳明病之故。附于此。
    【纲】仲景曰。小便数者。大便必硬。不大便。十日无所苦也。渴欲饮水者。少少与之。但以法救之。宜五苓散。
    【目】魏荔彤曰。此太阳病已去。而转属阳明者。阳明既病。热气内盛。小便必黄赤而数。津液内伤。大便必枯燥而硬。虽不更衣十日。无所苦者。津液坐耗。肠枯便秘。故不觉其苦。而受伤甚深也。以法救者。仍从太阳表里之法救之。五苓导水滋干。且解太阳风邪。洵阳明犹带太阳必用之药。
    【纲】仲景曰。其脉浮而数。能食不大便。此为实。名曰阳结。期十七日当剧。
    【目】鳌按。此条本论阴结。阳结亦是陪客。以阳结即是胃家实也。阴结本少阴病。无表症。
    当用温药。
    【纲】仲景曰。伤寒不大便。六七日。不恶寒。反恶热。头痛。身热者。与承气汤。
    【目】鳌按。受病即不大便。其为胃家实可知。此所以为阳明病也。
    【纲】仲景曰。若不大便六七日。恐有燥屎。欲知之法。少与小承气汤。汤入腹中。转失气者。
    此有燥屎。乃可攻之。明日。不大便。脉反微涩者。脾虚也。为难治。不可更与承气汤也。
    【目】魏荔彤曰。此本申解阳明病谵语一症也。谵语之由。他条已言之。乃有阳明谵语已见。
    而犹当斟酌调和。得攻下之宜者。不容苟且也。盖有明日并不见大便。脉反变滑疾为微涩者。胃里虚寒可信也。此固非一下可收功。亦非一调可奏效。当缓缓补胃。徐徐生津。曰难治。言近功小效。
    必不易治也。六七日之久。竟不大便。此似胃已成实。然胃究未实。胃燥肠干。中塞硬屎。此胃终非实。而燥屎为害滋大也。故以小承气试之。
    【纲】仲景曰。伤寒若吐若下后。不解。不大便。五六日上至十余日。日晡所发潮热。不恶寒。
    独语如见鬼状。若剧者。发则不识人。循衣摸床。惕而不安。微喘。直视。脉弦者生。涩者死。
    微者。但发热谵语。大承气汤主之。若一服利。止后服。
    【目】方中行曰。病由太阳转属阳明。不大便延至五六日以上。十余日之久。日晡云云者。阳明之症备具。此胃中邪热已盛。病已成实。急宜攻下以救胃津矣。不然。逡巡畏缩。坐致发狂病剧。
    亦难救也。
    【纲】仲景曰。病患不大便五六日。绕脐痛。烦躁。发作有时者。此有燥屎故也。大下后。六七日。不大便。烦不解。腹满痛者。此有燥屎也。所以然者。本有宿食故也。宜大承气汤。
    【目】魏荔彤曰。此二条皆申解阳明病有燥屎应下之辨。有病虽攻下。不伤正气者。如病患不止于伤寒。凡不大便五六日之久。绕脐痛而烦躁。发作有时。不必论胃腑之热。成实与否。而燥屎在肠为患。至于浊气中结。绕脐痛。邪上干。烦躁作。知燥屎阻塞故也。除涤其燥屎可耳。燥屎由于宿食者。以大下后。津液耗。宿食遂干。
    故结而阻滞肠间也。亦宜下之。
    【纲】仲景曰。少阴病。六七日。腹胀不大便者。急下之。宜大承气汤。
    【目】柯琴曰。六七日当解不解。因转属阳明。是脏气实而不能还之于腑也。急攻之。所谓已入于腑者可下也。三阳惟少阳无承气症。三阴惟少阴有承气症。
    喻昌曰。六七日腹胀。不大便。则胃土过实。肾水不足以上供。有立尽之势。又非少阴负趺阳反为顺候之比。此时下之已迟。安得不急。
    魏荔彤曰。六七日之久。热邪弥漫。熏灼中焦。不惟少阴水枯。且阳明津亡。至腹胀而脾阴已散。不大便而肠胃皆干。危急甚矣。急下其热邪。以救其肾阴。救肾阴即所以救胃与脾阴也。大凡大承气之用。非至坚用之以破。即至深用之以陷。而涤热邪。留真阴一也。在阳明热邪之耗胃津。
    津。胃之真阴也。急为攻下。救其津以救胃。在少阴热邪之耗肾水。水。肾之真阴也。急为攻下。
    救其水以救肾。无二法也。明乎此。则喻氏尝言伤寒当救阴。正于此等处用之也。
    【纲】仲景曰。病患无表里症。发热。七八日。虽脉浮数者。可下之。假令已下。脉数不解。
    合热则消谷善饥。至六七日不大便者。有瘀血。宜抵当汤。若脉数不解。而下利不止。必协热而便脓血也。
    【目】魏荔彤曰。虽无太阳表症。阳明里症。而发热脉数。以热在里则伤里。恐至津竭而后下之。无济也。故可下。但热入于里。胃既不实。多入下焦之血室。与血为溷。至血瘀甚。则虽下之。
    而血必旋蓄。血热甚。则方下之。而挟利不止。此惟随症立法救之。故仲师分立下后二法也。
    【纲】仲景曰。阳明病。胁下硬满。不大便而呕。舌上白苔者。可与小柴胡汤。上焦得通。津液得下。胃气因和。身然而汗出。解也。
    【目】魏荔彤曰。此条是阳明胃实已成。而邪复转传少阳也。诸症中。惟不大便为正阳明病。
    余皆少阳阳明应有之病。但犹属欲转而未全成少阳耳。

[卷十] 可下

    【纲】仲景曰。脉浮而大。心下反硬。有热属脏者。攻之。不令发汗。属腑者。不令溲数。溲数则大便硬。汗多则热愈。汗少则便难。脉迟尚未可攻。
    【目】朱肱曰。伤寒固有始得病。便变阳盛之症。须便下之。又有腠理寒。一二日便成少阴病者。须急温之。阳明里症者。内热是也。宜下之。伤寒始发热。恶寒。今汗后不恶寒。但倍发热而躁。始脉浮大。今脉洪实。或沉细数。始惺静。今狂语。此为胃实阳盛。再汗即死。须下即愈。更有心胸连脐腹大段疰闷。腹中疼。坐卧不安。冒闷喘急极者。亦不候他症。便下之。但大便妨闷。
    恐尚有表症者。亦须少少与小承气汤微解之。不可过多。令大泄也。
    失下。则气血不通。四肢便厥。医人不知。反疑是阴厥。进热药。祸如反掌。不可不察。
    问。三阴有可下者乎。三阴大约可温。然须有积症方可也。何谓积症。太阴腹满时痛。桂枝加芍药汤。甚者桂枝加大黄汤。少阴口燥咽干。或腹满不大便。或下利清谷。心下痛。皆积症也。下症悉具。服汤已更衣者。止后服。不尔。尽剂与之。
    王肯堂曰。大法秋宜下。凡可下者。用汤胜丸散。中病便止。不必尽剂也。
    【纲】仲景曰。病患烦热。汗出则解。又如疟状。日晡所发热者。属阳明也。脉实者。宜下之。
    与承气汤。
    【目】王好古曰。大承气。治大实大满。满则胸腹填胀。状若合瓦。大实则不大便也。痞满燥实四症俱备。则用之。杂病则进退用之。小承气。治痞实而微满。状若饥人食饱饭。腹中无转失气。心下痞。大便或通。热甚。
    须可下。宜此方。调胃承气。治实而不满者。腹如仰瓦。腹中有转失气。有燥屎。不大便而谵语坚实之症。以上三法不可瘥。假令调胃承气症。用大承气下之。则愈后元气不复。以其气药犯之也。
    大承气症。用调胃承气下之。则愈后神痴不清。以其无气药也。小承气症。用芒硝下之。则或利不止。变而成虚矣。又曰。伤寒外症。全是下症。而脉反细不可下者。泻心汤主之。脉有力者。黄连泻心汤。无力者。半夏泻心汤。
    鳌按。承气症甚多。不全采录。单有急下之。急攻之字样者。录之。盖以着此字样者。皆有急当攻下之故。其余承气症。未尽若是也。
    【纲】仲景曰。得病二三日。脉弱。无太阳柴胡症。烦躁。心下硬。至四五日。虽能食。以小承气少少与微和之。令小安。至六日。与承气汤一升。若不大便。六七日小便少者。虽不能食。但初头硬。后必溏。未定成硬。攻之必溏。须小便利。屎定硬。乃可攻之。宜大承气汤。
    【目】吴绶曰。经言太阳病。发热汗出不解。其人蒸蒸热者。属胃也。调胃承气汤。凡潮热腹满者。大柴胡加浓朴。凡阳明病汗多。胃中必燥。大便必硬。硬则谵语。小承气汤。若谵语脉滑而疾。发潮热者。大柴胡汤。凡谵语潮热不食者。胃中必有燥屎五六枚。小承气汤。若能食大便硬者。
    大承气汤。
    【纲】仲景曰。汗出。谵语者。以有燥屎在胃中。此为风也。须下之。过经乃可下之。下之若早。语言必乱。表虚里实故也。下之则愈。宜大承气汤。
    【目】成无己曰。胃实不大便。或难或硬。燥屎悉属里症。宜下者多矣。然而有表未解。风湿相搏。尤宜先解表已而下之。可也。如经言不大便六七日。头痛有热者。小便清和。不在表仍在里是也。其症多见于阳明。盖胃土万物所归。无所复传。自太少阳传入者。众所共知。而于三阴传入者。鲜或能识。若能熟视其微。则三阴有急下之症多矣。岂非仲景之微意欤。
    陶华曰。有宜急下者两症。少阴症口燥咽干。谓之肾汁干。宜急下。阳明症发热汗多。谓之胃汁干。亦宜急下。此所谓急下两症也。
    汪昂曰。少阴病。得之二三日。口燥咽干者。急下之。邪入未深。便作口燥。此肾水将干。宜急下以救欲绝之本。少阴病。六七日。腹胀。不大便者。急下之。此少阴邪热入胃腑也。土胜则水干。宜急下以救肾水。少阴病。自利清水。色纯青。心中必痛。口中燥者。急下。青为肝色。肝邪乘肾。故下利。阳邪上攻。故口燥。此亦少阴传入阳明腑病也。厥阴症。舌卷囊缩。宜急下之。此症仲景无治法。按舌卷囊缩。有寒极者。宜附子四逆加吴萸。并灸关元气海。或葱熨法。又有阳明之热。陷入厥阴经。阳明主润宗筋。宗筋为热所攻。弗荣而急。引舌与睾丸。故舌卷囊缩。此为热极。当泻阳以救阴。以上皆大承气症也。张兼善曰。胃为水谷之海。四旁有病。皆能传入胃土。燥则肾水干。故阳明与少阴。皆有急下之症。症虽不同。其入腑之理则一。故皆用大承气。有病循衣摸床撮空者。此胃热也。钱仲阳小儿直诀云。此肝热也。亦承气汤主之。
    王肯堂曰。胃家实不大便。虽三尺之童。亦知可下也。殊不知仲景之法。虽有胃实症。若表未解。及有半表者。亦先用桂枝、柴胡以解外。然后视虚实消息之可也。凡胃家不大便等症。其或胃实有表者。必先解表。其或口苦咽干脉浮紧者。宜和解。其或便硬无所苦者。且候之。其或胃实表解有症者。急随症攻之。其或胃实表解无症者。忌攻。大便硬者导之。盖以阳明病。身汗出。若发汗。小便自利者。此津液内竭。虽硬不可攻之。当须自欲大便时。蜜导之。
    鳌按。王氏有症攻之。无症忌攻云者。症即阳明实症。如潮热谵语是也。有此等症。方可攻。无此等症。虽不大便。皆由津液不足。当须详审。勿妄攻也。
    经言过经乃可下者。言已过七日。行经已尽。此时阳邪入阴。乃可下也。
    【纲】仲景曰。阳明病。下之。心中懊而烦。胃中有燥屎者。可攻之。宜大承气汤。腹微满。
    初头硬。后必溏。不可攻之。
    【目】李曰。里症具而脉沉实者。宜下。若下后热不退。脉未和者。犹当量虚实再下。若失下。则邪无从出。又或应下而反汗之。则津液内竭。变为动悸等症。
    鳌按。腹大满不通。是胃中燥屎上攻也。故可攻。
    【纲】仲景曰。脉滑而数者。有宿食也。宜大承气汤。腹满不减。减不足言。当下之。宜大承气汤。发汗不解。腹满痛者。急下之。宜大承气汤。阳明病。发热。汗多者。急下之。宜大承气汤。
    【目】鳌按。数为在腑。故滑而数。为有食。为当下之症。二条。腹满如故。乃下之。虽当减而未尽。故更当下也。三条。表虽未解而邪甚于里。故当急攻。四条。汗多亡阳。又当急下以存津液。
    【纲】仲景曰。伤寒六七日。目中不了了。睛不和。无表里症。大便难。身热者。此为热也。
    急下之。宜大承气汤。
    【目】李曰。伤寒热气入脏。流于少阴之经。咽焦。口燥渴。肾水干也。热病热不已。目睛不和。亦肾水干也。皆急下以救肾水。阳明发热汗多。或已汗不解。腹满痛。及谵狂。不大便者。
    皆急下以存胃液。伤寒脉弦而迟。弦为寒。迟为脏。脉大而紧。大为阳。紧为寒。俱谓之阳中伏阴。
    急下以分阴阳。又下利。旦部脉平。心下硬者。内实也。下利脉迟而滑。或浮大。按之反涩。恶食者。皆胃有宿食也。但宿食忌巴豆。只宜用大黄荡涤。
    刘完素曰。下后热不退。再下之。热愈盛。脉微。气虚。力弱。不加以法。则无可生之理。若辍而不下。则邪热极盛。阴气极衰。脉息断绝。必不可救。如此之症。下亦死。不下亦死。
    经云。三下而热不退者死。后人有三四次。至十数次而生者。此乃偶中。不可为法。但用解毒汤合凉膈散调之。庶不失人命。
    汗下后热不退。不问有汗无汗。宜白虎加人参、苍术以解之。
    陶华曰。凡言急下者。盖病热已迫。将有变也。非若他病。尚可稍缓。

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