[卷之二\喘症论治] 喘脉案
    赵衰年喘嗽痰红,舌焦咽燥,背寒,耳鸣颊赤,脉左弦疾,右浮洪而尺搏指。按脉症系冬阳不潜,金为火烁,背觉寒者,非真寒也。以父子悬壶,忽而桂、附,忽而知、柏,忽而葶苈逐水,忽而款冬泄肺,致嗽血益加,身动即喘,坐则张口抬肩,卧则体侧喘剧,因侧卧则肺系缓而痰益壅也。思桂、附既辛热助火,知、柏亦苦寒化燥,非水焉用葶苈,泄热何借款冬,细察吸气颇促,治宜摄纳。但热蒸腻痰,气冲咽痛,急则治标,理先清降。用川百合、贝母、杏仁、麦冬、沙参、牡蛎、阿胶(水化),燕窝汤煎。一啜嗽定而痰红止。
    去杏仁、牡蛎、阿胶,加生地、竹茹、丹皮、元参、羚羊角午服,以清上中浮游之火,用熟地、五味、茯神、秋石、龟板、牛膝、青铅晚服,以镇纳下焦散越之气,脉症渐平。
    族某七旬以来,冒寒奔驰,咳呕喘急,脉弦滑,时冷气。
    夫寒痰停脘必呕,宿痰阻气必咳。老人元海根微,不任劳动,劳则嗽,嗽则气升而喘,必静摄为宜,仿温肺汤,用辛温止嗽以定喘。淡干姜、五味、(干姜、五味摄太阳而定喘,古人治嗽喘,必二味同用。)桑皮(炙)、茯苓、潞参、甜杏仁、橘红、制半夏、款冬花、紫衣胡桃,数服喘呕俱定,十服全瘳。
    李喘由外感者治肺,由内伤者治肾,以肺主出气,肾主纳气也。出气阻而喘,为肺病,吸气促而喘,为肾病。今上气喘急,遇烦劳则发,不得卧息,必起坐伏案乃定,近则行步亦喘,是元海不司收纳之权,致胶痰易阻升降之隧,急急摄固真丸。熟地炭、牛膝炭、茯神、五味、萸肉、补骨脂、莲子(俱炒)。数服颇安。
    贡积年痰嗽,脉细形衰,动则疝气偏坠,病因肝肾久损,客冬心事操劳,身动即喘,痰嗽益剧,肉消骨立,是五液悉化为痰,偏卧不舒,是阴阳亦乖于用,所谓因虚致病,积损成劳候也。右脉沉数无力,左脉浮数无根,良由下元真气失纳,以致下引上急,吸入颇促而为短气,若不纳使归源,将下元根蒂都浮,喘嗽何由镇静,况症本肾虚水泛为痰,必非理嗽涤饮可效。奈何胆星、竺黄、芥子、芩、柏等无理乱投,不知顾忌。
    昨议服固摄之品,痰气较平,而脉象未改,是损极难复,维系不固,有暴脱之忧。今酌定晨服都气丸加参、术、远志、故纸,晚服肾气汤去萸、泻、丹皮、桂、附,加茯神、五味、杞子、沙苑子、莲子、枣仁。冀其气平而痰嗽自定。
    岳少年体质阴亏,兼伤烦劳,脉虚促,热渴颊红,痰血喘急,速进糜粥以扶胃,食顷喘定,症宜清调肺卫,润补心营。甜杏仁、阿胶(水化)、沙参、川贝、茯神、枣仁、麦冬、石斛、蒌仁、黄(蜜炒)。三服脉匀症退。继进燕窝汤,嗽喘悉止。治以培土生金,潞参、山药、炙草、玉竹、五味、茯神、杏仁、莲子、红枣,食进。丸用加减都气而安。
    服侄初春脉左弦长,直上直下,喘嗽吐红,梦泄。冬阳不潜,足少阴经与冲脉同络,阴虚火炎,气冲为喘,络伤为血,乃元海根蒂失固。医者不知纳气归原,泛用归、、术、草,症势加剧,寒热咳逆,血升气促,冲脉动诸脉皆动,总由肺肾失交,急急收纳,务令阳潜阴摄。阿胶(水化)、牡蛎(醋)、龟板(酥炙)、龙骨()、五味、山药、高丽参、茯神、枣仁、坎(焙研)。数服嗽平血止,去坎,加青铅,冲气亦定。
    倪年近七旬,木火体质,秋嗽上气喘急,痰深而黄,甚则不得卧息,须防晕厥。治先平气定喘。蜜桑皮、苏子、杏仁、川贝母、茯神、栝蒌、百合。二服后,加白芍、麦冬。述旧服两仪膏痰多食减,今订胶方,减用熟地(砂仁末拌熬晒干,四两)、高丽参(一两)、茯苓(三两)、甜杏仁(炒研,五两)、莲子(八两)、枣仁(一两)、枇杷膏(四两)、燕窝(两半)、橘红(八钱)、贝母(一两)、山药(三两)、阿胶(一两),各味熬汁,阿胶收,开水化服。
    某肾不纳气则喘息上奔,脾不输精则痰气凝滞。今痰哮不利,呼吸颇促,病本在脾肾,而肺胃其标也。
    由冬延春,脉候若断若续,忽神烦不寐,语谵舌灰,虚中夹温,治先清降。杏仁、栝蒌、象贝、茯神、潞参,菖蒲汁冲服。一剂嗽定得寐,舌苔稍退,进粳米粥,喘息乃粗,脉见虚促,急用纳气归原,冀根蒂渐固。高丽参、五味、牛膝炭。远志、茯神、杞子、莲子、牡蛎粉,六服。间用七味地黄丸而安。
    

[卷之二] 痰饮论治
    痰饮皆津液所化,痰浊饮清,痰因于火,饮因于湿也。痰生于脾,湿胜则精微不运,从而凝结,或壅肺窍,或流经隧∶饮聚于胃,寒留则水液不行,从而泛滥,或停心下,或渍肠间。此由脾胃水湿阴凝,必阳气健运,则浊阴下降,如烈日当空,则烟云消散,宜以理脾逐湿为治者也。若夫肾阳虚火不制水,水泛为痰,则饮逆上攻,故清而澈,治宜通阳泄湿,忌用腻品助阴;如四物六味等汤。肾阴虚,火必烁金,火结为痰,为痰火上升,故稠而浊,治宜滋阴清润,忌用温品助燥,如二陈六君子等汤。治法所必辨也。夫清澈为饮,稠浊为痰,饮惟停蓄肠胃,而痰则随气升降,遍身皆到。庞氏云∶天下无逆流之水,因乎风也。人身无倒上之痰,因乎气也。在肺则咳,在胃则呕,在心则悸,在头则眩,在背则冷,在胸则痞,在胁则胀,在肠则泻,在经络则肿,在四肢则痹,变幻百端,昔人所谓怪症多属痰,暴病多属火也。然又谓见痰休治痰者,以治必探本,恐专事消涤,重虚其胃气,反滋膨胀耳。丹溪云∶胃气亦赖痰以养,攻涤则胃虚而痰愈剧。亦有但治其痰者,如风痰散之,防风丸加南星、生姜。风兼寒者,青州白丸子。寒痰温之,理中化痰丸。暑痰豁之,消暑丸。湿痰燥之,二术二陈汤、白术丸。燥痰润之,润肺饮加杏仁、白蜜。火痰清之,清气化痰丸。食痰消之,保和丸、栝蒌丸。
    酒痰化之,瑞竹堂化痰丸。郁痰解之,三因七气汤加郁金、菖蒲、香附。气痰利之,咯不出,咽不下,如败絮,如梅核。七气汤、三仙丸。惊痰泄之,控涎丹加辰砂、蝎尾。老痰软之,如海石、海粉、芒硝、瓦楞子之类,或青礞石丸。顽痰吐之,三圣散、青绿丸,虚者参芦散加竹沥。在上者涌之,桔梗芦散,或稀涎散。在下者导之,导痰汤,甚者滚痰丸。在脾者黄,滑而易出,二陈汤加枳、术。在肺者白如米粒,涩而难出,利金汤去姜、枳,加玉竹,蜜水冲。在肝者青而多泡,川芎丸加星、枳,甚者千缗汤。在心者赤,结如胶粘,半黄丸。在肾者黑而多咸。桂苓丸加泽泻、车前。留胁下者,天阴隐痛。二陈汤加白芥子。滞经络者,筋骨牵痛。荆沥、竹沥、姜汁行之,或旋复花汤加桂枝。入四肢者,手足疲软。导痰汤加桂枝、姜黄、竹沥。隐皮里膜外者,肿而麻木。二陈汤加白芥子、姜汁、竹沥。或成块流走不定,导痰汤加姜汁、竹沥。或成核结聚项间。痰核丸、痰核酒。膈上停痰痞闷,小陷胸汤加茯苓、枳实、姜汁、竹沥。脘中伏痰臂痛,指、迷茯苓丸。
    痰滞气逆嗽多,六安煎。寒涎沃胆不眠,温胆汤,多惊者,加蝎尾。痰挟死血攻注,控涎丹加韭汁、桃仁、木香、胡椒、鲮鲤甲。痰结窠囊呕吐,姜汁、竹沥、韭汁饮。中风痰迷心窍,属寒者,涤痰汤下牛黄丸;属热者,下二丹丸。癫痫痰闷抽掣,牛黄丸。此皆治其标也。如求其本,脾虚湿痰,宜健脾以运之。四君子汤、参术健脾丸。肺热火痰,宜清肺以润之。清肺饮、四阴煎。脾肺气虚不运生痰者,六君子汤加木香。肺胃气虚不化生痰者,六君子汤加桔梗。脾气滞者,异功散加砂仁。中气弱者,补中益气汤。
    脾胃虚挟湿者,脉濡缓,痰清稀,六君子汤加炮姜,补中益气汤加茯苓、半夏。肝肾虚,痰中见血者,六味汤加乌鱼骨、参三七。肾阴亏,火动痰升者,五味天冬丸、百花膏。相火烁痰津涸者,滋阴清化丸。肾阳衰,水泛为痰者,薛氏八味丸,如不应,真武汤。劳损咳白痰如鸡蛋清,俗名白血者,补肺汤。此乃治痰之本矣,且痰饮同称而殊治,岂可混乎。试由痰论饮,《内经》有饮无痰,其论饮病,皆由湿淫土郁。至《金匮》乃立痰饮、悬饮、溢饮、支饮、留饮、伏饮等名,皆停水为患。如其人昔肥今瘦,水走肠间,漉漉有声,为痰饮,必目眩短气。饮在阳,则呼气短,苓桂术甘汤。饮在阴则吸气短,肾气丸。《金匮》云∶短气有微饮,当从小便利之,苓桂术甘汤、肾气丸主之。饮后水流胁下,咳唾引痛为悬饮,脉必沉弦。十枣汤。饮水流于四肢,当汗不汗,身体疼重为溢饮。小青龙汤。咳逆倚息,短气不得卧,形如肿,为支饮。葶苈泻肺汤,或五苓散。
    水停心下,背寒冷如掌大,短气,肢节痛,胁痛引缺盆,脉沉,为留饮。导痰汤。膈满喘咳呕吐,寒热,腰背痛,身振,为伏饮。倍术丸加茯苓、半夏。痰饮不渴,小半夏汤。支饮眩冒,泽泻汤。心下痞,膈间有水,悸眩。小半夏加茯苓汤。茶饮过多成癖,及饮酒成癖,姜桂丸。饮癖呕酸嘈杂,心悬如饥。三圣丸、苍术丸。
    别有非痰非饮,吐清涎沫者,脾虚不能收摄也。六君子汤加益智、姜。渴欲饮水,水入即吐者,名水逆。五苓散,大法,外饮在脾,内饮在肾。治脾,苓桂术甘汤;治肾,肾气丸。气壅者开之,小青龙汤去麻、辛。呛咳者平之,鲜枇杷叶、杏仁、茯苓、前胡、苏子、桑皮。浊逆者温之,真武汤。阳微者和之,外台茯苓饮。湿滞者渗之,五苓散。留饮者逐之,桂苓汤。支结入络者通之,茯苓桂枝汤加参、草、川椒、半夏、姜、蜀漆。
    饮症通治,五饮汤。仲景云∶治痰饮当以温药和之,此可谓一言提要者矣。
    仲景曰∶饮而兼咳者,但治饮,不必治咳。
    缪仲淳曰∶生痰之源不一,治各不同。由阴虚火炎,上迫乎肺,凝结为痰,是谓阴虚痰火。痰在肺而本于肾,治宜降气清热,益阴滋水。忌辛温燥热补气药。由脾胃寒湿生痰,或饮啖过度,致脾气壅滞为痰,此病在脾胃,无关肺肾,治宜燥脾利气。忌滞腻寒苦湿润药。由风寒郁热生痰,病亦在肺,治宜豁痰,清利中佐以辛温,麻黄生姜之类,以散外寒,忌温补酸收药。则药无格拒之患。夫痰质稠粘,饮惟清水,或青绿苦酸,多因过饮茶酒,或情抱抑郁,中寒湿阻,治宜燥湿利水,温通阳气以行之。二陈五苓真武之属。
    张路玉曰∶痰饮变生诸症,必以治饮为先,诸症自愈。如头风眉棱骨痛,屡用风药不效,投以痰剂收功。患眼赤羞明而痛,与凉药弗瘳,畀以痰剂获效。凡此之类,不一而足,在审症圆机耳。如太阴痰厥头痛,不专治风,亦此意也。
    


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