[三、医论] 36.少阴病黄连阿胶汤证
    《伤寒论》原文∶少阴病得之二、三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之。
    二、三日以上,即一日也,合一二三日而浑言之即初得也。细绎其文,是初得即为少阴病,非自他经传来也。其病既非自他经来,而初得即有热象者,此前所谓伏气化热而窜入少阴者也。盖凡伏气化热之后,恒因薄受外感而猝然发动,至其窜入之处,又恒因其脏腑素有虚损,伏气即乘虚而入。由斯而论,则此节之所谓少阴病,乃少阴病中之肾虚兼热者也。夫大易之象,坎上离下为既济,坎为肾而在上者,此言肾当上济以镇心也,离为心而在下者,此言心当下济以暖肾也。至肾素虚者,其真阴之气不能上济以镇心,心火原有摇摇欲动之机,是以少阴之病初得,肾气为伏气所阻,欲上升以济心尤难,故他病之现象犹未呈露,而心中已不胜热象之烦扰而不能安卧矣,是以当治以黄连阿胶汤也。
    
    【黄连阿胶汤】
    黄连四两,黄芩一两,芍药二两,鸡子黄二枚,阿胶三两。
    上五味,以水五升,先煮三味取二升,去滓,纳胶烊尽,小冷,纳鸡子黄,搅令相得,温取七合,甘三服。
    黄连味苦入心,性凉解热,故重用之以解心中发烦,辅以黄芩,恐心中之热扰及于肺也,又肺为肾之上源,清肺亦所以清肾也。芍药味兼苦酸,其苦也善降,其酸也善收,能收降浮越之阳,使之下归其宅,而性凉又能滋阴,兼能利便,故善滋补肾阴,更能引肾中外感之热自小便出也。阿胶其性善滋阴,又善潜伏,能直入肾中以生肾水。鸡子黄中含有副肾髓质之分泌素,推以同气相求之理,更能直入肾中以益肾水,肾水充足,自能胜热逐邪以上镇心火之妄动,而心中发烦自愈矣。
    或问∶提纲明言心中烦而不能卧,夫心与肾共为少阴,使其心之本体热而生烦,其人亦恒不能安卧,此虽为手少阴,亦可名为少阴病也,何先生独推本于肾,由肾病而累及于心乎?答曰∶凡曰少阴病者,必脉象微细,开端提纲中已明言之矣。若谓其病发于心,因心本体过热而发烦,则其脉必现浮洪之象,今其心虽有热,而脉象仍然微细(若脉非微细而有更改者,本节提纲中必言明此定例也),则知其病之源不在于心而在于肾可知,其心中发烦不得卧,实因肾病而累及于心,更可知也。
    此节所言之病,原系少阴病初得无大热者,故治以黄连阿胶汤已足清其热也。若其为日既久,而热浸加增,或其肾经素有蕴热,因有伏气之热激发之,则其热益甚,以致心肾皆热,其壮热充实于上下,又非此汤所能胜任矣。愚遇此等证,则恒用白虎加人参汤,以玄参代知母、山药代粳米,又加鲜茅根,生鸡子黄,莫不随手奏效,用之救人多矣,因名之为坎离互根汤,详录其方之分量及煎法于下。
    生石膏(三两细末)玄参(一两)生怀山药(八钱)甘草(三钱)野台参(四钱)鲜白茅根(六两洗净切碎)生鸡子黄(三枚)上共六味,先将茅根煎三四沸,去滓,纳余药五味,煎汤三盅,分三次温服,每服一次,调入鸡子黄一枚。
    方中之意∶石膏、人参并用,不但能解少阴之实热,并能于邪热炽盛之时立复真阴,辅以茅根更能助肾气上升与心火相济也。至于玄参,性凉多液,其质轻松,原善清浮游之热,而心之烦躁可除,其色黑入肾,又能协同鸡子黄以滋肾补阴,俾少阴之气化壮旺,自能逐邪外出也。
    或问∶外感之伏气,恒受于冬日,至春日阳升随春日之阳而化热,是以温病多有成于伏气化热者,至伤寒约皆在于冬日,何亦有伏气化热者乎?答曰∶伏气化热,原有两种化法。伏气冬日受之,伏于三焦脂膜之中,迟至春日随春日之阳生而化热,此伏气化热之常也。乃有伏气受于冬日,其所伏之处,阻塞腹内升降之气化,其气化因阻塞而生热,伏气亦可随之化热,此伏气化热之变也。迨其化热之后,或又微受外感而触发之,其触发之后,又恒因某经素有虚损,乘虚而窜入其经,此所以伤寒病中亦有伏气化热者也。
    

[三、医论] 37.少阴病当灸及附子汤证
    《伤寒论》原文∶少阴病得之一、二日,口中和,其背恶寒者,当灸之,附子汤主之。
    陈修园曰∶此宜灸鬲关二穴以救太阳之寒,再灸关元一穴以助元阳之气。
    元阳存于何处?盖人身有两气海,《内经》谓膈上为气海,此后天之气海,所藏者宗气也(即胸中大气)。
    哲学家以脐下为气海,此先天之气海,所藏者祖气,即元气也。人身之元阳,以元气为体质,元气即以元阳为主宰,诚以其能斡旋全身则为元气,能温暖全身则为元阳,此元阳本于先天,原为先天之君火,以命门之相火为之辅佐者也(此与以心火为君火,以肝中所寄之少阳相火为相火者,有先天后天之分)。至下焦气海之形质,原为脂膜及胰子团结而中空,《医林改错》所谓,形如倒提鸡冠花者是也。人生结胎之始先生此物,由此而下生督脉,上生任脉,以生全身,故其处最为重要之处,实人生性命之根也。有谓人之元气、元阳藏贮于胞室者,不知胞室若在女子,其中生疮溃烂,原可割而去之,若果为藏元气、元阳之处,岂敢为之割去乎?《伤寒论》原文∶少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之。
    
    【附子汤方】
    附子二枚炮去皮破八片,茯苓二两,人参二两,白术四两,芍药三两。
    上五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。
    

[三、医论] 38.少阴病桃花汤证
    《伤寒论》原文∶少阴病,下利便脓血者,桃花汤主之。
    《伤寒论》原文∶少阴病,二、三日至四、五日,腹痛,小便不利,下脓血者,桃花汤主之。
    少阴之病寒者居多,故少阴篇之方亦多用热药。此二节之文,未尝言寒,亦未尝言热。然桃花汤之药,则纯系热药无疑也。乃释此二节者,疑下利脓血与小便不利必皆属热,遂强解桃花汤中药性,谓石脂性凉,而重用一斤,干姜虽热,而只用一两,合用之仍当以凉论者。然试取石脂一两六钱、干姜一钱煎服,或凉或热必能自觉,药性岂可重误乎?有谓此证乃大肠因热腐烂致成溃疡,故下脓血。《神农本草经》谓石脂能消肿去瘀,故重用一斤以治溃疡,复少用干姜之辛烈,以消溃疡中之毒菌。然愚闻之,毒菌生于热者,惟凉药可以消之,黄连、苦参之类是也;生于凉者,惟热药可以消之,干姜、川椒之类是也。桃花汤所主之下脓血果系热毒,何以不用黄连、苦参佐石脂,而以干姜佐石脂乎?虽干姜只用一两,亦可折为今之三钱,虽分三次服下,而病未愈者约必当日服尽。夫一日之间服干姜三钱,其热力不为小矣,而以施之热痢下脓血者,有不加剧者乎?盖下利脓血原有寒证,即小便不利亦有寒者。注疏诸家疑便脓血及小便不利皆为热证之发现,遂不得不于方中药品强为之解,斯非其智有不逮,实因临证未多耳。
    辽宁何××,年三十许,因初夏在外地多受潮湿,下痢脓血相杂,屡治不愈。后所下者渐变紫色,有似烂炙,杂以脂膜,腹中切痛,医者谓此因肠中腐败,故所下如此,若不能急为治愈,则肠将断矣。何××闻之惧甚,遂乘火车急还辽宁,长途辛苦,至家,病益剧,下痢无度,而一日止食稀粥少许,求为延医。
    其脉微弱而沉,左三部几不见,问其心中自觉饮食不能消化,且觉上有浮热,诸般饮食皆懒下咽,下痢一昼夜二十余次,每欲痢时,先觉腹中坠而且疼,细审病因,确系寒痢无疑,其所下者如烂炙,杂以脂膜者,是其肠中之膜,诚然腐败随痢而下也。西人谓此证为肠溃疡,乃赤痢之坏证,最为危险,所用之药有水银基制品,而用于此证实有不宜。即愚平素所遇肠溃疡证,亦恒治以金银花、旱三七、鸭胆子诸药,对于此证亦不宜。
    盖肠溃疡证多属于热,而此证独属于寒,此诚肠溃疡证之仅见者也。遂俾用生硫黄细末,掺熟面少许为小丸,又重用生山药、熟地黄、龙眼肉,煎浓汤送服,连服十余剂,共服生硫黄二两半(日服药一剂,头煎次煎约各送服生硫黄八分许),其痢始愈。
    此证脉微弱而沉,少阴之脉也,下者如烂炙兼脂膜,较下脓血为尤甚矣。使其初得下脓血时,投以桃花汤不即随手可愈乎?乃至病危已至极点,非桃花汤所能胜任,故仍本桃花汤之义,以硫黄代干姜(上焦有浮热者忌干姜不忌硫黄),用生山药、熟地黄、龙眼肉以代石脂(病入阴虚,石脂能固下不能滋阴,山药诸药能固下兼能滋阴),如此变通,仍不失桃花汤之本义,是以多服十余剂亦能奏效也。至此节之下节,下利不止,下脓血,又添腹痛,小便不利证,亦桃花汤主之。盖小便不利因寒者亦恒有之,故投以桃花汤亦能愈也。
    奉天石××,忽然小便不通。入西医院治疗,西医治以引溺管,小便通出。有顷,小便复存蓄若干。西医又纳以橡皮管,使久在其中,有溺即通出。乃初虽稍利,继则小便仍不能出,遂来院求为延医。其脉弦迟细弱;自言下焦疼甚且凉甚。知其小便因凉而凝滞也。为拟方用人参、椒目、怀牛膝各五钱,附子、肉桂、当归各三钱,干姜、小茴香、威灵仙、甘草、没药各二钱。连服三剂,腹疼及便闭皆愈。遂停汤药,俾日用生硫黄细末钱许分两次服下,以善其后。方中之义∶人参、灵仙并用,可治气虚小便不利;椒目、桂、附、干姜并用,可治因寒小便不利;又佐以当归、牛膝、茴香、没药、甘草诸药,或润而滑之,或引而下之,或馨香以通窍,或温通以开瘀,或和中以止疼,众药相济为功,所以奏效甚速也。观此小便不利及《伤寒论》少阴症桃花汤后所附下利脓血治验之案皆为寒证,非热证也明矣。
    
    【桃花汤方】
    赤石脂一斤(一半全用,一半筛末),干姜一两,粳米一升。
    上三味,以水七升,煮米令熟,去滓,温服七合,纳赤石脂末方寸匕,日三服,若一服愈,余勿服。
    石脂原为土质,其性微温,故善温养脾胃。为其具有土质,颇有粘涩之力,故又善治肠下脓血。又因其生于两石相并之夹缝,原为山脉行气之处,其质虽粘涩,实兼能流通气血之瘀滞,故方中重用之以为主药。至于一半煎汤一半末服者,因凡治下利之药,丸散优于汤剂,且其性和平,虽重用一斤犹恐不能胜病,故又用一半筛其细末,纳汤药中服之也。且服其末,又善护肠中之膜,不至为脓血凝滞所伤损也。用干姜者,因此证其气血因寒而瘀,是以化为脓血,干姜之热既善祛寒,干姜之辛又善开瘀也。用粳米者,以其能和脾胃,兼能利小便,亦可为治下利不止者之辅佐品也。
    


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