按阳明提纲。以里症为主。虽有表症。仲景意不在表。为有诸中而形诸外之谓也。或兼经病。仲景意不在经。
为表在经而根于胃也。太阴阳明同处中州。而太阴为开。阳明为合。故阳明必以病为主。不大便固也。不小便亦合也。不能食。食难用饱。初欲食。反不能食。皆也。自汗盗汗。表开而里也。反无汗。内外皆也。种种病。或然或否。故提纲独以胃实为正。胃实不是竟指燥粪坚硬。只对下利言。下利是胃家不实矣。故汗出解后。胃中不和。而下利者。不称阳明病。如胃中虚而不下利者。便属阳明。即初硬后溏。水谷不别。虽死而不下利者。总为阳明病也。盖阳明太阴同为仓廪之官。而所司各别。胃司纳。故以阳明主实。脾司输。故太阴主利。同一胃腑。而分治如此。是二经所由分也。按阳明为传化之府。当更实更虚。食入胃实而肠虚。食下肠实而胃虚。若但实不虚。则为阳明之病根矣。
胃实不是阳明病。而阳明之为病。悉从胃实上得来。故以胃家实为阳明一经总纲也。然致实之由。是宜详审。有实于未病之先者。有实于得病之后者。有风寒外来。热不得越而实者。有妄汗吐下。重亡津液而实者。有从本经热盛而实者。
有从他经转属而实者。此只举其病根在实。而勿得以胃实即为可下之症。
身热汗自出。不恶寒。反恶热。是阳明表症之提纲。故胃中虚冷。亦得称阳明病者。因其表症如此也。然此为内热达外之表。非中风伤寒之表。此时表寒已散。故不恶寒。里热闭结。故反恶热。只因有胃家实之病根。即见此身热自汗出之外症。不恶寒反恶热之病情。然此但言病机发现。非即可下之症也。必语潮热烦躁胀痛。诸症兼见。才可下耳。
太阳总纲。示人以正面。阳明总纲。反示人以底板。其正面与太阳之表同。又当看出阳明之表。与太阳不同矣。如阳明病。脉迟汗出多。微恶寒者。是阳明之桂枝症。阳明病脉浮无汗而喘者。是阳明之麻黄症。本论云。病得之一日。
不发热而恶寒者。即此是已。后人见太阳已得此脉症。便道阳明不应有此脉症。故有尚在太阳。将入阳明之说。不知仲景书。多有本条不见。而他条中发见者。若始虽恶寒。与反无汗等句是也。以阳明表症。本是汗出不恶寒。故加反无字耳。有本经未宣。而他经发现者。若太阳之头项强痛。少阳之脉弦细者是也。然头痛而项不强。脉大而不弦细。便是阳明之表矣。夫太阳行身之后。阳明行身之前。所受风寒。俱在营卫之表。太阳营卫有虚实。阳明营卫亦有虚实。虚则桂枝。实则麻黄。是仲景治表邪之定局也。仲景之方。因症而设。非因经而设。见此症。便与此方。是仲景之活法。后人妄以方分经络。非惟阳明不敢用二方。即太阳亦弃之久矣。
阳明之表有二。有外邪初伤之表。有内热达外之表。外邪之表。只在一二日间。其症微恶寒。汗出多。或无汗而喘者是也。内热之表在一二日后。其症身热汗自出。不恶寒。反恶热是也。表因风寒外来。故仲景亦用麻黄桂枝二汤汗之。
表因内热外发。故仲景更制栀子豉汤。因其热而吐之。后人认不出阳明表症。一二日既不敢用麻黄。二三日来又不知用栀子豉汤。不识仲景治阳明之初法。所以废弃阳明之吐法。必待热深实极。以白虎承气投之。是养虎遗患也。
六经伤寒。惟阳明最轻者。以阳明为水谷之海。谷气足以胜邪气。阳明为十二经脉之长。气血足以御寒气。阳明居两阳合明之地。阳气足以御阴气也。阳明受邪。一日恶寒。与太阳同。二日便不恶寒。反恶热。故内经曰。二日阳明受之。以阳明之症。在二日见。非谓阳明之病。在太阳交也。仲景曰。伤寒三日阳明脉大。要知阳明伤寒。祗在一日二日即寒去而热生。三日见阳明之脉大。则全无寒气。便是阳明之病热。而非复前日之伤寒。始虽由于伤寒。今不再称伤寒。
以伤寒之剂治之矣。
阳明之恶寒。二日自止。固与他经不同。其恶寒微。又不若太阳之甚。阳明在肌肉中蒸蒸发热。但热无寒。与太阳翕翕发热。寒束于皮毛之上者不同。阳明自汗。亦异于太阳中风之自汗。太阳虽自汗。而出之不利。有执持之意。故其状曰。。阳明自汗。多有波澜摇动之状。故名之曰。太阳之脉浮而紧者。必潮热。太阳之脉但浮者。必无汗。
阳明脉但浮者。必盗汗出。二经表症。表脉。不同如此。
今伤寒书。以头痛分三阳。阳明之痛在额。理固然也。然阳明主里。头痛非其本症。内经曰。伤寒一日。巨阳受之。
以其脉连风府。故头项痛也。七日太阳病衰。头痛少愈也。二日阳明受之。其脉夹鼻络于目。故身热目疼。鼻干不得卧。
是内经以头痛属太阳。不属阳明矣。仲景有阳明头痛症二条。一日阳明病。反无汗。而小便利。二三日呕而咳。手足厥者。必苦头痛。若不咳不呕。手足不厥者。头不痛。此头痛在二三日。而不在得病之一日。且因于呕咳。而不因于外邪也。一日伤寒不大便。六七日头痛不热者。与承气汤。此头痛反在太阳衰时。而因于不大便。即内经所云。胀而头痛。
非因于风寒也。其中风伤寒诸条。俱不及头痛症。则阳明头痛。又与太阳迥别矣。本论云。阳明病脉浮而紧。咽燥口苦。
腹满而喘。发热汗出。不恶寒反恶热。身重。此处当直接栀子豉汤主之句。若发汗三段。因不用此方。而妄治所致。仍当栀子豉汤主之。仲景但于结句一见。是省文法也。后人竟认栀豉汤。为汗下后救逆之剂。请问未汗下前。仲景何法以治之乎。要知咽燥。口苦。腹满而喘。是阳明里热。发热汗出。不恶寒。反恶热。是阳明表热。因阳明之热。自内达表。
则里症为重。故此条叙症。以里症列表症之前。任栀子以清里热。而表热亦解。用香豉以泻腹满。而身重亦除。后人不能于仲景书中。寻出阳明之表。而远引内经热府论之目痛鼻干。不得卧以当之。不得仲景阳明治表之法。妄引痘科中葛根升麻以主之。不知内经因论热病。而只发阳明经病之一端。仲景立阳明一经。是该内外症治之全法。又不知目痛鼻干。
是阳盛阴虚。法当滋阴清火。而反发阳明之汗。若上而鼻衄。下而便难。是引贼破家矣。要知是风寒之表。则用麻黄而治。如是内热之表。即荆防薄荷皆足以亡津液。而成胃实。在用者如何耳。治阳明内热之表有三法。如热在上焦者。用栀子豉汤吐之。上焦得通。津液得下。胃家不实矣。热在中焦者。用白虎汤清之。胃火得清。胃家不实矣。热陷下焦者。
用猪苓汤利之。火从下泄。胃家不实矣。要知阳明之治表热。即是预治其里。三方皆是润剂。所以存津液。而不令胃家实也。后人因循升麻葛根之谬竟不察仲景治阳明表症之法。
太阳以心胸为里。故用辛甘发散之剂。助心胸之阳。而开玄府之表。不得用苦寒之剂。以伤上焦之阳也。所以宜汗而不宜吐。阳明以心胸为表。当用酸苦涌泄之剂。引胃脘之阳。而开胸中之表。不得用温散之剂。以伤中宫之津液也。
故法当吐。而不当汗。阳明当吐。而反行汗下温针等法。以致心中愦愦。怵惕。懊。烦躁。语。舌苔。等症。然仍不离阳明之表。太阳当汗而反吐。便见自汗出而不恶寒。饥不能食。朝食暮吐。不欲近衣。欲食冷食等症。此为太阳转属阳明之表。皆是栀子豉汤症。盖阳明以胃实为里。不特发热恶寒汗出身重目疼鼻干谓之表。一切虚烦。虚热。如口苦。
咽干。舌苔。喘满。不得卧。消渴。而小便不利。凡在胃之外者。悉属阳明之表。但除胃口之热。便解胃家之实。此栀子豉汤。为阳明解表和里之圣剂也。
按伤寒脉浮。自汗出。淅淅恶寒。是阳明表症。心烦小便数。脚挛急。是阳明里之表症。斯时用栀子豉汤吐之。则胃阳得升。恶寒自罢。心烦得止。汗不自出矣。上焦得通。津液得下。小便自利。其脚自伸矣。反用桂枝发汗。所以亡阳。其咽中干。烦躁。吐逆。是栀子生姜豉汤症。以亡阳而厥。急当回阳。故改用甘草干姜汤。服之后。仍作芍药甘草以和阴。少与调胃承气以和里。皆因先时失用栀豉。如此挽回费力耳。
按仲景云。病如桂枝症。则便不得鉴定为太阳中风。凡恶风。恶寒。发热。而汗自出者。无论太阳阳明中风伤寒皆是桂枝症矣。太阳病头项强痛。而此云头不痛。项不强。便非太阳症。内经曰。邪中于肤。则入阳明。此云。胸中疼硬。气上冲。咽喉不得息。是阳明受病无疑也。虽外症象桂枝。而病在胸中。不在营卫。便不是桂枝症。故立瓜蒂散。
所谓在上者。因而越之也。此与前条本阳明病。仲景不冠以阳明者。以不关于胃实。而未见不恶寒之病情耳。
上越中清下夺。是治阳明三大法。发汗利小便。是阳明经两大禁。然风寒初入阳明之表。即用麻黄桂枝发汗者。是急于除热而存津液。与急下之法同。若脉浮。烦渴。小便不利。用猪苓汤利小便者。亦以清火而存津液。而又曰。汗多者不可与猪苓汤。要知发汗利小便。是治阳明权巧法门。非正治法。
阳明之病在热实。宜无温补法矣。而食谷欲呕者。是胃口虚寒。故不主内热也。然胃口虽虚。胃中犹实。仍不失为阳明病。与吴茱萸汤。散胃口之寒。上焦得通。津液得下。胃气因和。则温补又阳明之从治法。若胃口虚热者。用白虎加人参。是阳明又有凉补法也。此二义。又是治阳明权巧法门。
本论云。伤寒三日。三阳为尽。三阴当受邪。其人反能食。不呕。此为三阴不受矣。盖阳明为三阴之表。故三阴皆看阳明之转施。三阴之不受邪。藉胃为之蔽其外也。胃气和。则能食不呕。故邪自解。而三阴不病。胃阳虚邪始。得入三阴。故太阳受邪。腹满而吐。食不下。少阴受邪。欲吐不吐。厥阴受邪。饥不欲食。食即吐蛔。若胃阳亡。则水浆不入而死。要知三阴受邪。关系不在少阳太阳。而全关系阳明。
阳明以太阴为里。是指牝脏言。太阴亦以阳明为里。是指转属言也。肾者胃之关。木者土之贼。故三阴亦得以阳明为里。三阴为三阳之里。而三阴反得转属阳明为里。故三阴皆得从阳明而下。则阳明又是三阴实邪之出路也。既为三阴之表以御邪。又为三阴之里以逐邪。阳明之关系三阴重矣。
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