[十七卷\疾病类] 七十一、痿证     （《素问·痿论》全）黄帝问曰∶五脏使人痿何也？（五脏各有所合，故皆能使之痿。痿者，痿弱无力，举动不能也。痿音威。）岐伯对曰∶肺主身之皮毛，心主身之血脉，肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，肾主身之骨髓。（五脏所主不同，故痿生亦异。筋膜者，按全元起曰∶人皮下肉上筋膜也。盖膜犹幕也，凡肉理脏腑之间，其成片联系薄筋，皆谓之膜，所以屏障血气者也。凡筋膜所在之处，脉络必分，血气必聚，故又谓之膜原，亦谓之脂膜。膜、幕俱音莫。）故肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄，着则生痿也。（肺痿者，皮毛痿也。盖热乘肺金，在内则为叶焦，在外则皮毛虚弱而为急薄。若热气留着不去，而及于筋脉骨肉，则病生痿。者，足弱不能行也。音壁。）心气热则下脉厥而上，上则下脉虚，虚则生脉痿，枢折挈，胫纵而不任地也。（心痿者，脉痿也。心气热则火独上炎，故三阴在下之脉，亦皆厥逆而上，上逆则下虚，乃生脉痿。脉痿者，凡四肢关节之处，如枢纽之折而不能提挈，足胫纵缓而不能任地也。挈，丘结切。）肝气热则胆泄口苦，筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿。（肝痿者，筋痿也。胆附于肝，肝气热则胆汁溢泄，故为口苦。筋膜受热则血液干燥，故拘急而挛，为筋痿也。）脾气热则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿。（脾痿者，肉痿也。脾与胃以膜相连而开窍于口，故脾气热则胃干而渴。脾主肌肉，今热蓄于内，则精气耗伤，故肌肉不仁，发为肉痿。）肾气热则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。（肾痿者，骨痿也。腰者肾之府，其脉贯脊，其主骨髓，故肾气热则见证若此。）帝曰∶何以得之？（此下言五痿之所由生也。）岐伯曰∶肺者脏之长也，为心之盖也，（肺位最高，故谓之长。复于心上，故谓之盖。）有所失亡，所求不得，则发肺鸣，鸣则肺热叶焦，（肺志不伸，则气郁生火，故喘息有声，发为肺鸣。     金脏病则失其清肃之化，故热而叶焦。）故曰五脏因肺热叶焦，发为痿，此之谓也。（故曰，引古语也。肺主气以行营卫，治阴阳，故五脏之痿，皆因于肺气热，则五脏之阴皆不足，此痿之生于肺也。五痿之证虽异，总皆谓之痿。）悲哀大甚则胞络绝，胞络绝则阳气内动，发则心下崩，数溲血也，（胞络者，子宫之络脉也。《评热病论》曰∶胞脉者属心而络于胞中。故悲哀太甚，则心系急而胞络绝，上下不交，亢阳内动，逼血下崩，令人数为溺血也。）故《本病》曰∶大经空虚，发为肌痹，传为脉痿。（《本病》，古经篇名。血失则大经空虚，无以渗灌肌肉，荣养脉络，故先为肌肉顽痹而后传为脉痿者，生于心也。）思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿，及为白淫，（思想无穷，所愿不得，欲不遂也。意淫于外，入房太甚，阴气伤也。故宗筋弛纵，发为筋痿。宗筋者聚于前阴，精伤于内，气陷于下，故为白淫，即今之所谓带浊也。）故《下经》曰∶筋痿者生于肝使内也。（《下经》，古经也。肝主筋，故使内而筋痿者，生于肝也。）有渐于湿，以水为事，若有所留，居处相湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿，（渐，有由来也。以水为事，从事于卑湿之所也。相，并也。脾主肌肉而恶湿，湿着于肉，则卫气不荣，故肌肉顽痹而为肉痿。渍，蚤四切。）故《下经》曰∶肉痿者得之湿地也。（地之湿气，感则害皮肉筋脉，病生于脾也。）有所远行劳倦，逢大热则渴，渴则阳气内伐，内伐则热舍于肾，肾者水脏也，今水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿，（远行劳倦，最能生热，阳盛则内伐真阴，水不胜火，故主于肾。）故《下经》曰∶骨痿者生于大热也。（热甚则精髓干涸，故骨枯而为痿，病生于肾也。）帝曰∶何以别之？（此下辨五痿之色证也。）岐伯曰∶肺热者色白而毛败，心热者色赤而络脉溢，肝热者色苍而爪枯，脾热者色黄而肉蠕动，肾热者色黑而齿槁，（蠕者软，微动貌，又曰虫行貌。）帝曰∶如夫子言可矣，论言治痿者独取阳明何也？（此下言治痿之法也。论言者，即《根结篇》曰∶痿疾者取之阳明。见经络类三十。）岐伯曰∶阳明者，五脏六腑之海，主闰宗筋，宗筋主束骨而利机关也。（阳明，胃脉也。主纳水谷，化气血，以资养表里，故为五脏六腑之海而下润宗筋。宗筋者，前阴所聚之筋也。为诸筋之会，凡腰脊溪谷之筋，皆属于此，故主束骨而利机关也。）冲脉者，经脉之海也，主渗灌溪谷，与阳明合于主筋。（经脉之海者，冲脉为十二经之血海也，故主渗灌溪谷。冲脉起于气街，并少阴之经，夹脐上行，阳明脉亦夹脐旁，去中行二寸下行，故皆会于宗筋。）阴阳总宗筋之会，会于气街而阳明为之长，皆属于带脉而络于督脉。（宗脉聚于前阴，前阴者，足之三阴阳明少阳及冲任督跷九脉之所会也。九者之中，则阳明为五脏六腑之海，冲为经脉之海，此一阴一阳总乎其间，故曰阴阳总宗筋之会也。     会于气街者，气街为阳明之正脉，故阳明独为之长。带脉者，起于季胁，围身一周。督脉者，起于会阴，分三岐为任冲而上行腹背。故诸经者，皆联属于带脉，支络于督脉也。）故阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。（阳明虚则血气少，不能润养宗筋，故至驰纵。宗筋纵则带脉不能收引，故足痿不为用。此所以当治阳明也。）帝曰∶治之奈何？岐伯曰∶各补其荥而通其俞，调其虚实，和其逆顺，筋脉骨肉各以其时受月，则病已矣。帝曰∶善。（诸经之所溜为荥，所注为俞，补者所以致气，通者所以行气。上文云独取阳明，此复云各补其荥而通其俞，盖治痿者当取阳明，又必察其所受之经而兼治之也。如筋痿者取阳明厥阴之荥俞，脉痿者取阳明少阴之荥俞，肉痿骨痿，其治皆然。然筋脉肉骨，则各有所受之时月，如木病者在筋，火病者在脉，土病者在肉，金病者在皮毛，水病者在骨，知所受之浅深以调虚实，知时气之盛衰以和逆顺，则病可已矣。） [十七卷\疾病类] 七十二、肠     （《素问·通评虚实论》附∶痢疾治法）帝曰∶肠便血何如？岐伯曰∶身热则死，寒则生。（肠，滞下也，利而不利之谓。便血，赤利也。身热者，阳胜阴败，故死。寒则营气未伤，故生。音匹。）帝曰∶肠下白沫何如？岐伯曰∶脉沉则生，脉浮则死。（白沫，白利也。     病在阴而见阴脉者为顺，故生。见阳脉者为逆，故死。）帝曰∶肠下脓血何如？岐伯曰∶脉悬绝则死，滑大则生。（下脓血者，兼白赤而言也。悬绝者，谓太过则坚而搏，不足则微而脱，皆胃气去而真藏见也，邪实正虚，势相悬绝，故死。     滑因血盛，大以气充，血气未伤，故生。）帝曰∶肠之属，身不热，脉不悬绝何如？岐伯曰∶滑大者曰生，悬涩者曰死，以藏期之。（以藏期之者，肝见庚辛死，心见壬癸死，肺见丙丁死，脾见甲乙死，肾见戊己死也。愚按∶肠一证，即今之所谓痢疾也。自仲景而后，又谓之滞下。其所下者，或赤或白，或脓或血，有痛者，有不痛者，有里急后重者，有呕恶胀满者，有噤口不食者，有寒热往来者。虽其变态多端，然总不外乎表里寒热，而尤于虚实之辨更为切要，知此六者，庶不致杀人矣。若以表里言之，如《论疾诊尺》等篇曰∶春伤于风，夏为后泄肠。《百病始生篇》曰∶虚邪之中人也，留而不去，传舍于肠胃之间，多寒则肠鸣飧泄，食不化，多热则溏出糜。是皆由于外邪，此实时气相传之属也。凡邪因表者必有表证，但兼其表而行散之，表邪解而痢自愈。如无表证，则必由口腹，悉属内伤。但伤于内者极多，因于表者则间或有之，此内外之不可不辨也。若以寒热言之，则古以赤者为热，白者为寒。至刘河间而非之曰∶如赤白相兼者，岂寒热俱甚于肠胃而同为痢乎？盖泻白者肺之色也，青者肝之色也，黄者脾之色也。赤者心之色也。至若色黑亦言为热者，由火热过极，则反兼水化制之，故色黑也。或言痢色青白为寒者，误也。若果为寒，则不能消谷，何由反化为脓乎？又曰∶若完谷不化而色不变，吐利腥秽，澄澈清冷，小便青白不涩，身凉不渴，脉迟细而微者，寒证也。凡谷消化者，无问色及他证，便为热也。故其言治，则曰苦能燥湿，寒能胜热，或微加辛热以佐之。又云∶治诸痢者，黄连、黄柏为君，以至苦大寒，正主湿热之病。又曰∶行血则便自愈，调气则后重除。是皆河间之说也。及至丹溪则因之曰∶赤痢乃自小肠来，白痢乃自大肠来，皆湿热为本。自二子之言出，则后世莫敢违之。虽二家方书，非无从温之治，然亦不过备立言之缺略，而其大意则专以湿热为主。故今之医家悉遵其训，一见痢证，无分寒热虚实，咸谓欲清其火，非芩、连、栀、柏不可；欲去其积，非大黄、芒硝不可；欲行血者，必用桃仁、红花之类；欲利水除湿者，必用五苓、益元之类；欲调气行滞者，必用木香、槟榔、枳实、浓朴之类；欲和血凉血者，必用当归、生地、芍药、地榆之类。朝更夕改，不过如此，及至濒危，犹云湿热未除，积滞未尽，举世皆然，可胜其害。兹以愚见，则大有不然。夫疟痢发于夏秋，本因溽暑，岂云非热？但炎蒸之令，出乎天也，苟能顺天之气，焉得为病？惟因热求凉而过于纵肆，则病由乎人耳。故凡风寒之中于外者，其邪在经，病多为疟；生冷之伤于内者，其邪在脏，病多为痢；或表里俱伤，则疟痢并作。未有不中于寒而为疟为痢者，此致病之本，其为寒为热可知也。若暑湿之郁，久则成热，所以痢多热证，此固自然之理；然有偶因瓜果，过伤生冷，未及郁积，随触而痢者，岂郁热耶？又有素慎口腹，或中雨水之阴寒，或因饮食之相犯者，皆能致痢，是又何热之有哉？至有年有衰迈，禀有素弱，则尤易于染，此等极多，岂皆热证？且凡病痢者，必有脓血，使无脓血，焉得为痢？盖伤其脏腑之脂膏，动其肠胃之脉络，故或寒或热皆能脓血，若谓脓必因热，岂痢疾绝无寒证耶？使必待完谷不化，痢色不变及澄彻清冷等证，始认为寒，则其阳已尽去，脾已尽败，几于危矣，岂无其渐而遽至是哉？不知致此之始，即寒证也。矧痢因于湿，湿生于土。夫五行之理，热因火化，寒因水化，此阴阳之不易者也。惟湿土寄王于四者之中，故从乎火，则阳土有余而湿热为病，从乎水，则阴土不足而寒湿生灾。若但言湿热而不言寒湿，岂非医家之误乎？至以白赤分寒热，此自古法，本不为谬。而河间乃谓白者属肺，赤者属心。盖言白主于气，赤主于血，是亦理也。若以愚见言之，则赤中岂必无白，白中岂必无赤，赤白相兼者，岂真寒热同病乎？但其清浊微甚，自有阴阳可辨耳。虽赤痢亦有寒证，然终是热多；白痢亦有热证，然终是寒多。其有白而热者，则脉证必热，赤而寒者，则脉证必寒，亦易辨也。     若谓白必属肺，恐白痢非无血化；赤必属心，恐血痢不离乎气也。观《局方》之治痢，则例用温热，河间之治痢，则专用苦寒，何其相去之远耶？未免各有所偏，皆失中和之道矣，此寒热之不可不辨也。再以虚实言之，如头疼身热，筋骨酸痛者，表邪之实也；胀满恶实，急痛拒按者，里邪之实也；烦渴引饮，喜冷畏热者，阳邪之实也；举按滑数，来往有力者，脉息之实也；火土之胜，而见敦阜、赫曦之化者，时气之实也。舍此之外，则无可言实，多属虚矣。今有以口渴为实热者，不知凡系泻痢，必亡津液，液亡于下，则津涸于上，焉得不渴？故当以喜热喜冷分虚实也。有以腹痛为实者，不知痢出于脏，则肠胃必有损伤，脓血切肤，安能无痛？故当以痛之缓急、按之可否、脏之阴阳、腹之胀与不胀分虚实也。有以小水之黄赤短少为实热者，不知水从痢去，溲必不长，汁以阴亡，溺因色变，故当以便之热与不热、液之涸与不涸分虚实也。有以里急后重为实热者，但知湿热壅于大肠，因而重坠，不知气陷则仓廪不藏，阴亡则门户不摄，故当以病之新久、质之强弱分虚实也。若邪正不明，则祸如反掌，此虚实之不可不辨也。再以治法言之，则当必求其所感之邪，所受之藏，以明致病之本，其他所变，皆为标也。如因于湿热者，去其湿热则愈；因于积滞者，去其积滞则愈。因于气者调其气，因于血者和其血。新感而实者，可以通因通用；久病而虚者，当以塞因塞用。是皆常法，无待言矣。第见今人之病痢者，虚常六七；而今之治痢者，补无一二焉。若气本陷矣，而复行其气，后重不将甚乎？中本虚矣，而再攻其积，元气不将竭乎？湿热伤血，自宜调血，若过用推陈，血愈伤矣。津亡作渴，自宜止泄，若专于渗利，津愈耗矣。     使必待血清痛止而后补，则事已无及矣。此无他，特以本末未明，故但据见在者为有形之疾病，而不知可虑者在无形之元气也。夫元气既虚，不补将何以复？诸当补者，自有所据，请尽悉之。凡脉息微弱者可补，知其非实邪也。形体虚羸者可补，知其不可攻也。口腹素慎者可补，知其本无所积也。胸膈宽快者可补，知其中无留滞也。因病后而偶感者可补，以元气之有所伤也。因攻伐而愈剧者可补，以攻所不当攻也。后重之可补者，陷则升而补之，热则凉而补之。腹痛之可补者，滑泄则涩而补之，虚寒则温而补之。凡阳邪盛则阴虚者病，非纯美甘凉之剂，不足以养藏气。阴邪胜则阳虚者病，非辛甘温浓之剂，不足以回元阳。是皆用补之法也。然尤有其要，则在脾肾二脏，不可不辨。如《卫生宝鉴》曰∶太阴主泻，传于少阴为痢，此正言脾肾也。盖泻因于脾，其邪犹浅；传于肾而为痢，病则甚矣。夫肾为胃关，开窍于二阴，未有久痢而不亡阴者，亦未有阴亡而肾不虚者，欲治痢而不治阴，非其治也。故如四君、归脾、补中、十全之类，皆治脾虚之剂，非为不善；若病在化源，势属危急，使非大补命门，以复肾中之阳，以壮脾土之母，则真阴何由以复？门户何由以固？所谓川源不能实，漏卮不能满，将何益于事哉？近惟薛立斋独得其义，欲相资借，当并察其医按。） 前一页 ◇ 七十、六经痹疝 后一页 ◇ 七十三、伏梁