[卷四\证治类] 注冬     前人有阴虚注夏之说，余又创阳虚注秋之说，近察人间之病，似有可名注冬者。常见有人每交冬令，即气急痰多，咳嗽喘促，不能见风，不能正眠，五更以后，即须危坐，面色苍黄，颧颊浮肿，腿酸背胀，举动不便，饮食、二便如常，亦可赤涩溏泄，春分渐暖，始渐平愈。     此乃脾、肾之阳两虚，肾中水邪上溢于肺，脾中湿邪下溜于肾，上下湿热浊阴弥漫，肝阳疏泄宣发之性抑郁而不得舒。其人目胞浮而似肿者，脾气滞也，目光露努而少神者，肝气滞也。故必待木气得令许久，肝气始能升举，始能泄肾邪而醒脾阳，与《内经》秋伤于湿，冬生咳嗽之证相似。然伤湿为新病，此乃逐年如此，至时即发，形同痼疾，得不谓之注冬乎?朱丹溪谓∶逐年入冬即患咳喘者，时令之寒，束其内热也；先于秋月，泄去内热，使寒至无热可包，则不发喘九。即此证也。第泄热之说，犹有可议者。此证虽因内有湿热，实因阳气虚弱，寒湿在表，三焦不得宣通，始蕴蓄而成痰热也，虽无表证，实由表邪。治法当以苦淡清其里，辛温疏其表。苦淡如二妙散、胃苓汤之属；辛温如荆防败毒散、冲和汤之属。古用越婢半夏汤，麻黄、石膏并用，最为有义。若年深岁久，痰涎胶固，寒湿深刺筋骨者，更非海浮石、海蛤粉、瓦愣子、牡蛎、焦楂、桃仁、赭石、礞石，不能涤其痰；非细辛、羌活、白芷、葛根诸品，不能攻其表；非黄柏、侧柏、胆草、柴胡、苦参大苦大寒，不能泄其浊而坚基。且宜先于夏月，乘阳气宣发之令，预为加减多服，使筋骨腠理无有留邪，肠胃三焦无有伏湿，则阴邪下泄，真阳外充，膻中泰然，百体俱适矣。其补药止宜菟丝、杜仲、牡蛎、海螵蛸，苦坚咸温，镇固肾气，不宜姜、桂辛烈灼阴也；更不宜承气、陷胸重泄脾肾真气也。     若以苏、杏降气，则伐气而上虚；、术补脾，则助邪而中满。      [卷四\证治类] 食填太阴证似结胸似温毒似阴虚     凡生冷、坚硬难化之物过食，停于胃脘，以致发热、气喘、胸口结痛拒按、大便秘结，有五六日、十余日不动者，全似结胸，而断不可以大、小陷胸法治也。陷胸是因误下，邪气内陷，与内痰相裹；此乃初起即见结痛，是有形之物阻塞气化，非气化壅结也。若根据陷胸治之，洞肠穿胃，形气俱伤矣。其证两侧头痛，是食阻少阳之生气也。舌苔或白浓，或黄浓，而上覆以黑，是胃脘之血为冷食所逼而停凝也。舌尖起小红粟累累，甚则紫黑，延及两边，心热如焚，口干索水而不欲咽，是胃阳不能斡运而上越，又挟有死血也。故小儿伤食寒热，病愈后，多有吐血数口，及下血一二次者，此也。凡寒热证及内痈证，多挟死血也。三五日，有饮水无度者，是宿食蒸腐化热也。此时遍身热，神识昏迷，胸高气粗，若误作温毒，治以凉解，阳气泄伤，食转不化而洞下矣。亦有肢冷额热，困倦无力，呼吸不续，自汗盗汗者，若误作阴虚，治以滋补，中气愈郁，痞满愈甚，甚者化为肠痈、胃痈，积为肺痈，轻亦传为痢疾矣。此病阳明胃腑形气俱困，太阴肺脏气化大伤，更有先伤他物，未及消化，旋又加以生硬者，其势尤重，是胃之上下脘俱困矣。治之失法，死生反掌，故东垣首竞竞于此也。近时小儿最多此证，或当风乳食，或谷果杂下。其初起身忽大热，面颊尤甚，腹痛夭；旋变寒热往来，入夜即热，五更为甚，天明即止，额与手心常热，爪尖时冷，肚腹膨胀，渐见胸高气急，溏不畅，或先水泻。禀赋弱者，不能化热，即致洞下不起；化热者，痰生于内，壅肺迫心，传为惊风。病家、医家以为既经泄泻，不疑有食，起手则发表以虚其中气，继则清热以冰其胃阳，久则或以为慢惊而坠痰，或以为阴虚而养肾，又以为气虚而健脾补肺，亦有与槟榔、木香者。病家畏而不服，或服之而不知善其后，杂投攻补，而儿已胸过于头，肚大于箕，不可为矣。此焦楂、桃仁、陈皮、紫菀一二剂之事耳!而众医集议，迁延无策，目睹情形，可笑可慨! [卷四\证治类] 阴阳不别由于传派不清     前人每于阴虚阳陷，热郁于内，脉见沉散之证；阴虚阳亢，热浮于外，脉见浮洪之证；阴虚阳熄，内外皆寒，脉见芤弦之证；阳虚内陷，阴为阳扰，脉见紧数之证，一概指为阴证。与阴盛格阳，寒冱于内；阴盛遏阳，寒锢于外之证，略无分别。此喻嘉言所讥为传派不清者也。     倘概用附子理中、四逆、真武，贻误岂浅鲜哉!更有口称阴证，而方用四物、六味；口称阴虚，而方用四逆、白通者，尤当会意，勿致害词。夫阴虚者阳必凑之，阳虚者阴必凑之，此一说也；阴虚者阳必无根，阳虚者阴必不固，此又一说也。故阳虚内热，与阴虚内热，致不同也。阴虚者，如房室过度，或用心过度，阴气消耗，发为骨蒸，骨髓如空，小便赤涩，此阴虚而阳气因以陷之也。治之必填精补血，以充其阴而擎其阳，宣发升举之品，只可为佐。阳虚者，如劳力过度，汗出过多，一经宁息，时时洒淅恶寒，内发烦渴，四肢困倦，筋骨酸，此阳虚不能行表，而内缩于阴也，此时阴分亦必受伤，但病起于阳。治之必健脾益气，以充壮其阳，生津清热之品，亦只可为佐。东垣补中益气之制，为阳虚内热设也。丹溪大补阴丸之制，为阴虚内热设也；二者岂可差互乎?重以填精补血治阳虚，必致阳愈郁滞，而不可复振；重以健脾益气治阴虚，必致阴愈消灼，而不可复回。      [卷四\证治类] 辨阳旺阴生     阳旺未有不胜阴者，其阳旺而阴生，必剂中有阴药之为引导。若人参本具生津益气之大力，与肉桂、附子纯阳者迥别，其益阴，本不得谓之阳旺之功也。至于真火衰歇，沉阴冱寒，津气因寒不得敷布，发为烦渴；精血因寒不得充壮，发为枯瘦；渣滓因寒不得运动，发为秘结，以姜、桂、萸、附补益真阳，遂能蒸动津液，宣化水精，使五脏百脉为之充润也。此阳旺而阴始化，非阳旺而阴自生也。又有暴病，阴盛格阳，寒结于内，热浮于上，烦躁，狂妄，谵语，喘促，以桂、附开其下寒，而虚火遂返其宅者，此亦阴化，非阴生也。且皆以其阴盛，而益阳以胜之，使归于和平，非以阴少，而益阳以助之也。岂真有精枯血燥，虚火亢炎，而桂，附能以独力致阴消火者乎?必用阴药而资桂、附熏蒸鼓舞之力也。《内经》谓∶辛能开腠理，通气致津液，其所谓“致”，是自此而之彼，非自无而之有；是熏蒸、鼓舞、宣通、敷布之谓，非包涵、孕育、滋长、增益之谓也。前人措词过当，每多如此，其病根总由于语欲惊人也。后人习为常谈，漫不加察，贻误匪浅，故敢正之。      [卷四\证治类] 用药须使邪有出路     吴又可谓∶黄连性寒不泄，只能制热，不能泄实；若内有实邪，必资大黄以泄之，否则畏大黄之峻，而徒以黄连清之，反将热邪遏住，内伏益深，攻治益难。此义甚精。凡治病，总宜使邪有出路。宜下出者，不泄之不得下也；宜外出者，不散之不得外也。近时于温热证，喜寒清而畏寒泄；于寒湿证，喜温补而畏温通。曾闻有患痰饮者，久服附子，化为肿，是不用茯苓、猪苓之苦降淡渗以导邪，而专益其阳，阳气充旺，遂鼓激痰水四溢矣，即补而不泄之过也。张子和变化于汗、吐、下之三法，以治百病。盖治病非三法不可也，病去调理，乃可专补，补非所以治病也。且出路又不可差也。近时治病，好用利水，不拘何病，皆兼利小便，此误会前人治病以小便通利为快捷方式之说也。尝有患痰饮而肿者，医以真武、五苓合与之，不效。余曰∶此因三焦阳气不得宣通于表，表气郁而里气始急也。虽有痰饮，并不胀满，宜以温补合辛散，不得合淡渗也。治之果汗出而愈，渗之是益伤其里矣。当时有谓∶须泄虚其里，使表水退返于里以泄之，而后可愈者，是真杀之也。前人有用此法者，是邪伏里膜，非在肤表也。虚其肠胃，俟里膜之邪复聚于肠胃，然后从而竭之。如吴又可所谓；俟膜原热邪复淤到胃，再用下法是也。盖肿，表证也，为风，为寒湿，其证动而后喘，法宜散之；胀，里证也，为湿热里盛，脾实肝滞，木郁土中，其证不待动而自喘，法宜泄之；肿胀兼有，散之、泄之。未有肤肿而反泄之，使陷入于里者也。      前一页 ◇ 黄胆黑疸 后一页 ◇ 发明欲补先泻夹泻于补之义