自序     《读医随笔》者，学海之所以备遗忘也，意在温故以求新，实无新意之可采。徒以同志传诵医也，先治脉，次治药。脉有《脉义简摩》、《诊家直诀》之刻；药以亲尝未遍，不敢臆说，久未成书。若夫病证众矣，治法繁矣，虽古之名医，犹不能以一身尽历天下之病变也，何况小子，敢以管蠡之见，妄事窥测乎!仅于读书、临诊之际，随听见而记之，缺略琐碎，固不足为成书，亦复凌躐拉杂，未有体例，粗为分类，以付手民。其中陈陈相因者；蹇涩未畅者；繁沓不检者；前后重复异同互见者；触目皆是，识浅笔孱，贻讥大雅，知不免矣。昔之人，或广搜旧说，辑为宏编；或澄炼精思，约为枕秘。以此方彼，不亦蔑乎!虽然窃有说焉，宋人怀燕石而自以为宝也，一旦出示于人，乃悟其非宝矣；朱奉议作《伤寒百问》，早刊行世，得某友指摘之，遂改着《活人书》而传矣。学海深羡宋人之善悟，而将勉为奉议之能改也。然则是刻也，非自炫也，亦非非自炫也。          光绪戊戌暮春皖南建德周学海澄之甫书于邵伯埭舟中      [卷一\证治总论] 气血精神论     医者，道之流也。道家以精、气、神，谓之三宝，不言血者，赅于精也。是故气有三∶曰宗气也，荣气也，卫气也。精有四∶曰精也，血也，津也，液也。神有五∶曰神也，魂也，魄也，意与智也，志也，是五脏所藏也。凡此十二者，为之大纲，而其变则通于天地万物，而不可以数纪。     《内经》邪客曰∶五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗气，分为三隧。故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心肺，而行呼吸焉；营气者，泌其津液，注之于脉，化而为血，以荣四末，内注五脏六腑，以应刻数焉；卫气者，出其悍气之疾，而先行于四末分肉皮肤之间，而不休者也。五味曰∶谷入于胃，其精微者，先出于胃之两焦，以溉五脏，别出两行，营卫之道。其大气之转而不行者，积于胸中，命曰气海，出于肺，循喉咙，呼则出，吸则入。营卫生会曰∶谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气。其清者为营，浊者为卫；营在脉中，卫在脉外，营周不息，阴阳相贯，如环无端。营出中焦，卫出下焦。中焦受气，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此，故独得行于经隧，命曰营气。营卫者，精气也。血者，神气也。上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。刺节真邪曰∶气积于胃，以通营卫，各行其道。宗气留于海，其下者注于气街，其上者走于息道。决气曰∶两神相搏，合而成形，常先身生，是谓精。上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是谓气。腠理发泄，汗出溱溱，是谓津。谷入气满，淖泽注于骨，骨属曲伸，泄泽，补益脑髓，皮肤润泽，是谓液。中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。壅遏营气，令无所避，是谓脉。五癃津液别曰∶水谷入口，输于肠胃，其味有五，各注其海；其液别为五，各走其道。故三焦出气，以温肌肉，充皮肤，为其津；其流而不行者，为液。天暑衣浓，则腠理开，故汗出；天寒衣薄，腠理闭，气湿不行，水下溜于膀胱，则为溺与气。非哀气并，则为泣；中热胃缓，则为唾。本神曰∶天之在我者德也，地之在我者气也，德流气薄而生者也。故生之来谓之精，两精相搏谓之神，随神往来谓之魂，并精出入谓之魄，所以任物谓之心，心有所忆谓之意，意有所存谓之志，因志而存变谓之思，因思而远慕谓之虑，因虑而处物谓之智。天年曰∶血所已和，营卫已通，五脏已成，神气舍心，魂魄毕具，乃成为人。本脏曰∶人之血气精神者，所以奉生而周于性命者也；经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨利关节者也；卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合者也；志意者，所以御精神，收魂魄，适寒温，和喜怒者也。是故血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣；卫气和则分肉解利，皮肤调柔腠理致密矣；志意和，则精神专直，魂魄不散，恚怒不起，五脏不受邪矣；寒温和则六腑化谷，风痹不作，经脉通利，肢节得安矣。此人之常平也。五脏者，所以藏精、神、血、气、魂、魄者也。六腑者，所以化水谷而行津液者也。此人之所以具受于天者，无智愚贤不肖，不能相倚也。伟哉论也!美矣备矣!其合之于五脏，则有肝木、心火、脾土、肺金、肾水，五行之气之不同也；有肝泪、心汗、脾涎、肺涕、肾唾，五液之精之各足也；有肝魂、心神、脾意、肺魄、肾志，五蕴之神之至灵也。其为变也，气之乱，则为五胀出《灵枢·胀论》，为癫厥；精之乱，则为五水，为淋浊；血之乱，则为痈疽，为积聚，为鼽衄，为咯血；神之乱也，精神虚而相并∶并于心则喜；并于肺则悲；并于肝则忧；并于脾则畏；并于肾则恐。纷纭纠错，盖有不可以数计而口辨者。而兹乃括之以三气、四精、五神者，何也?道其常而已矣。其常奈何?气者，无形而有机者也。以其机之所动，有三焦之分出也。精者，有形者也。有形则有质，以其质之所别，有四等之不同也。神者，无形无机而有用者也。以其用之所成，故推见五性之大本也。     卫气者，本于命门，达于三焦，以温肌肉、筋骨、皮肤，悍滑疾，而无所束者也；营气者，出于脾胃，以濡筋骨、肌肉、皮肤，充满推移于血脉之中而不动者也；宗气者，营卫之所合也，出于肺，积于气海，行于气脉之中，动而以息往来者也。是故卫气者，热气也。凡肌肉之所以能温，水谷之所以能化者，卫气之功用也。虚则病寒，实则病热。营气者，湿气也。凡经隧之所以滑利，发肤之所以充润者，营气之功用也。虚则皴揭槁涩，实则淖泽肿，光浮于外。卫气失常曰∶营气沛然者，病在血脉。宗气者，动气也。凡呼吸言语声音，以及肢体运动、筋力强弱者，宗气之功用也。虚则短促少气，实则喘喝胀满。凡人之身，卫气不到则冷；荣气不到则；宗气不到则痿痹而不用。此三者，《内经》谓之“肉苛”，谓其枯槁缩瑟，而光彩不发也。故卫气有寒热病；营气有湿病、燥病；宗气有郁结病，有劳倦病。     三气互为体用，有两得而无两离者也。     秦景明曰∶“气犹火也；水谷犹薪也。火大则能化薪，薪多则益能生火。此先天后天，还相为质者也。故热气蒸则湿气生，湿热盛则动气疾，而热亢则孔窍生烟，湿胜则水精不布。世谓补火即是补气，又谓降气即是降火，是止言卫气而已。柯韵伯曰∶“水谷之精气，行于脉中者为营气；其悍气行于脉外者为卫气；大气之积于胸中而司呼吸者为宗气，是分后天运用之元气而为三也。又外应皮毛，协营卫而主一身之表者，为太阳膀胱之气；内通五脏，司治节而主一身之里者，为太阴肺金之气；通内联外，应腠理而主一身之半表半里者，为少阳三焦之气，是分先天营运之元气而为三也。是有六气矣，谬立名义，显悖经旨。试思所谓先天三气，何尝越于卫出下焦之外耶?后世言气者，遗宗气而言卫出上焦。其说始于华佗《中藏经》，盖误会《难经》心营、肺卫之义也。《难经》言心营、肺卫者，气行之机，非气出之本也。是故三气者，各有其本，各行其道，而不可相干，失常则变矣。寿夭刚柔曰∶营之生病也，寒热少气，血上下行；卫之生病也，气痛，时来时去，怫忾贲响，风寒客于肠胃之中，寒痹之为病也，留而不去，时痛而皮不仁。平人气象曰∶胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出左乳下，其动应脉。宗气也，其动应衣，宗气泄也。此三气之自敝也。五乱曰∶气乱于心，则烦心密默，俯首静伏；乱于肺，则俯仰喘喝，接手以呼；乱于肠胃，则为霍乱；乱于胫臂，则为四厥；乱于头，则为厥逆，头重眩仆。病能曰∶有病怒狂者，病名曰阳厥。阳气者，因暴折而难决，故善怒也。何以知之?阳明者常动，巨阳、少阳不动，不动而动大疾，此其候也。癫狂曰∶厥逆为病也，足暴清，胸若将裂，肠若将以刀切之。着至教曰∶三阳独至者，是三阳并至，并至如风雨，上为巅疾，下为漏。《口问》曰∶人之自啮舌者，此厥逆上走，脉气辈至也。少阴气至则啮舌，少阳气至则啮颊，阳明气至则啮唇矣。     调经曰∶气血以并，阴阳相倾，气乱于卫，血逆于经，血气离居，一实一虚。血并于阴，气并于阳，故为惊狂；血并于阳，气并于阴，乃为炅中；血并于上，气并于下，心烦惋，善怒；血并于下，气并于上，乱而善忘。气之所并为血虚，血之所并为气虚。血气相失，故为虚焉；血与气并，故为实焉。此数病者，是三气之并而相乱也。调经曰∶“阳虚生外寒者，阳受气于上焦，以温皮肤分肉之间。今寒气在外，则上焦不通；上焦不通，则寒气独留于外，故寒栗。阴虚生内热者，有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，熏胸中，故内热。(言劳倦伤气，不能鼓动谷气精微达于周身，是以上下不通。而胃中水谷气热，仅能熏积于胸中也。此隔病之所起也。生气通天曰∶阳蓄积则当隔，隔者当泻。)阳盛生外热者，上焦不通利，则皮肤致密，腠理闭塞，玄府不通，卫气不得泄越，故外热。阴盛生内寒者，厥气上逆，寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留，则血凝泣，凝则脉不通，其脉盛大以涩，故中寒。生气通天曰∶阴不胜其阳，则脉流薄疾，并乃狂；阳不胜其阴，则五脏气争，九窍不通。此三气之虚实相胜，所谓阴虚阳往，营竭卫降，即其事也。     精之以精、血、津、液，列为四者，何也?本神曰∶五脏主藏精者也，故统谓之精。夫血者，水谷之精微，得命门真火蒸化，以生长肌肉、皮毛者也。凡人身筋骨、肌肉、皮肤、毛发有形者，皆血类也。精者，血之精微所成，生气之所根据也。生气者，卫气之根，即命门真火是也，精竭则生气绝矣。髓与脑，皆精之类也。津亦水谷所化，其浊者为血，清者为津，以润脏腑、肌肉、脉络，使气血得以周行通利而不滞者此也。凡气血中不可无此，无此则槁涩不行矣。发于外者，泪、唾、汗，皆其类也。小便，其糟粕也。液者，淖而极浓，不与气同奔逸者也。亦水谷所化，藏于骨节筋会之间，以利屈伸者。其外出于孔窍，曰涕、曰涎，皆其类也。四者各有功用，而体亦不同。血之质最重浊；津之质最轻清；而液者清而晶莹，浓而凝结，是重而不浊者也；精者合血与津液之精华，极清极浓，而又极灵者也，是神之宅也。西医谓精中有三物∶一曰虫，能蠕动者，男女交媾，即此虫与女精合而成形也；一曰珠，极细极明而中空，精平方一寸，约有珠五百颗；一曰白汁，极明而淖，珠与虫皆藏汁中。汁与珠二者，其于交媾结形，不知何用也?西医徒恃窥测，而不能明理，虽曰征实，然未免滞于象矣!四者之在人身也，血为最多，精为最重，而津之用为最大也。内之脏腑筋骨，外之皮肤毫毛，即夫精也、血也、液也，莫不赖津以濡之，乃能各成其体而不敝。津枯则精血可粉，毛发可折。故决气曰∶精脱者，耳聋；气脱者，目不明；津脱者，腠理开，汗大泄；液脱者，骨属屈伸不利，色夭，脑髓消，胫酸，耳数鸣；血脱者，色白，夭然不泽，其脉空虚。经脉别论曰∶饮食饱甚，汗出于胃；惊而夺精，汗出于心；持重远行，汗出于肾；疾走恐惧，汗出于肝；摇体劳苦，汗出于脾。此非汗出于脏也，各因其脏气之动，鼓津以外出也。营卫生会曰∶夺血者无汗，夺汗者无血。夫汗即津也，其与血，非一物也。而有无相应者?气机应也。故三气为阳，而营为阳之阴，以气与津并与。四精为阴，而津为阴之阳，以津随气行也。生气通天曰∶阳气者，烦劳则张，精绝，辟积于夏，使人煎厥。目盲不可以视，耳闭不可以听，溃溃乎若坏都，(都，堤防也。高士宗曰国都。)乎不可以止。精绝者，津耗也。叶香岩《温热论》谓养阴不在补血，而在生津。王孟英释之曰∶此增水行舟之法也。有味乎其言之也。     五神者，血气之性也。喜、怒、思、忧、恐，本于天命，人而无此，谓之大痴，其性死矣。     然而神之病，其变不可测，而又最不易治，则其本末不可不知也。大抵神之充也，欲其调；神之调也，欲其静。痹论曰∶阴气者，静则神藏，躁则消亡。生气通天曰∶阳气者，静则养神，柔则养筋。(柔者，动而和也。)又曰∶阳气者，大怒则形气绝(形气乖离。)血菀于上，使人薄厥。有伤于筋纵，其若不容。阴阳应象曰∶暴怒伤阴，暴喜伤阳，厥气上行，满脉去形，喜怒无度，生乃不固。故四气调神篇大义，所恶者逆，而所以奉生、奉长、奉收、奉藏者，必赖乎预也。故阴阳应象曰∶怒伤肝，悲胜怒；喜伤心，恐胜喜；思伤脾，怒胜思；忧伤肺，喜胜忧；恐伤肾，思胜恐。此五性之相制也。举痛曰∶怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，劳则气耗，思则气结。此五性之病机也。本神曰∶肝藏血，血舍魂，虚则恐，实则怒；脾藏营，营舍意，虚则四肢不用，五脏不安，实而腹胀，泾溲不利；心藏脉，脉舍神，虚则悲，实则笑不休；肺藏气，气舍魄，虚则鼻塞不利，少气，实则喘喝，胸盈仰息；肾藏精，精舍志，虚则厥，实则胀。此五性之病之虚实也。脾、肺、肾三脏，不言神病者，已具肝、心二脏之病之中，可推而知也。又曰∶心怵惕思虑则伤神，神伤则恐惧自失，破脱肉，毛悴色夭，死于冬；脾忧愁不解则伤意，意伤则乱，四肢不举，毛悴色夭，死于春；肝悲哀动中则伤魂，魂伤则狂妄不精，不精则不敢正当人，阴缩而挛筋，两胁骨不举，毛悴色夭，死于秋；肺喜乐无极则伤魄，魄伤则狂，狂者意不存人，皮革焦，毛悴色夭，死于夏；肾盛怒不止则伤志，志伤则善忘其前言，腰脊不可以俯仰屈伸，毛悴色夭，死于长夏；恐惧而不解则伤精，精伤则骨酸痿厥，精时自下。故五脏主藏精者也，不可伤，伤则失守而阴虚，阴虚则无气而死矣。此五性之病因、病形与其死期也。经曰∶死于秋、死之于冬，则治之不当用秋、冬之剂可知矣；经曰∶死于春、死于夏，则治之不得用春、夏之剂可知矣。秋、冬之剂者，寒燥敛降之剂也；春、夏之剂者，温热升散之剂也。此治法之可以对观而得也。邪气脏腑病形曰∶愁忧恐惧则伤心；形寒寒饮则伤肺；有所堕坠，恶血留内，有所大怒，气上而不下，积于胁下，则伤肝；有所击仆，若醉入房，汗出当风，则伤脾；有所用力举重，若入房过度，汗出浴水，则伤肾。经脉别论曰∶夜行则喘出于肾，淫气病肺；有所堕恐，喘出于肝，淫气害脾；有所惊恐，喘出于肺，淫气伤心；度水跌仆，喘出于肾与骨。当是之时，勇者气行则已，怯者则着而为病也。此又外之不节，以伤其内，孟子所谓蹶者，趋者是气，而反动其心者也。凡察病机，惟鬼来克身，与子来泄气，二者其势最重。华佗曰∶如心病入肝，是亦难治，子不合乘母之逆也。所谓思虑伤心，盛怒伤肾是也。又神病多征于梦，《灵枢·淫邪发梦篇》，是其义也。     大气者，精之御也。精者，神之宅也。神者，气与精之华也。各生于五脏，而五脏之中，又各有所主。。是故气之主，主于命门；精之主，主于肾；神之主，主于心，而复从于胆。《难经》曰∶寸口脉平而死者，何也?然∶诸十二经脉者，皆系于生气之原。所谓生气之原者，谓十二经之根本也，谓肾间动气也。此五脏六腑之本，十二经脉之根，呼吸之门，三焦之原。一名守邪之神。故气者，人之根本也。根绝则茎叶枯矣。寸口脉平而死者，生气独绝于内也。又曰∶脐下肾间动气者，人之生命也，十二经之根本也，故名曰原。三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑。又曰∶命门者，精神之所舍，原气之所系也，男子以藏精，女子以系胞。此所谓气主于命门者也。《上古天真》曰∶肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，故五脏盛，乃能泻。《六节脏象》曰∶肾者主蛰，封藏之本，精之处也。此所谓精主于肾者也。《灵兰秘典》曰∶心者君主之官，神明出焉。肺者相傅之官，治节出焉。肝者将军之官，谋虑出焉。胆者中正之官，决断出焉。膻中者臣使之官，喜乐出焉。脾胃者仓廪之官，五味出焉。(补遗云∶脾者谏议之官，智周出焉。)大肠者传导之官，变化出焉。小肠者受盛之官，化物出焉。肾者作强之官，伎巧出焉。三焦者决渎之官，水道出焉。膀胱者州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。凡此十二官者，不得相失也，故主明则下安，主不明则十二官危，使道闭塞而不通，形乃大伤。经脉别论曰∶太阴脏搏者，用心省真，五脏气少，胃气不平。谓过用其心，伤其真气，致五脏脉气俱少也。《脉经》曰∶思虑伤心，其脉弦是也。此所谓神主于心者也。奇病曰∶口苦者，病名曰胆瘅。夫肝者，中之将也，取决于胆，咽为之使。此人者，数谋虑不决，故胆虚气上溢，而口为之苦矣。六节脏象曰∶凡十一脏皆取决于胆也。仲景谓∶心气虚则魂魄妄行。华佗谓∶胆实热则精神不守。此所谓复从于胆者也。(心胆，神之主，脑又神之会也，故凡有思忆，则目上注。)又尝论之，气之三也，精之四也，神之五也，此十二者，尤必以营卫为之宰。营卫之生也，各具其体而不可相离也，各成其用而不可相胜也，各行其道而不可相干也。赵睛初曰∶津虽阴类，而犹未离乎阳气者也。《内经》谓熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是谓气。雾露所溉，万物皆润，岂非气中有津乎?验之口中呵气水，愈征气津之不相离矣。气若离乎津，则阳偏胜，即气有余便是火是也。熊三拔《泰西水法》云∶凡诸药系草木果谷菜诸部，其有水性者，皆用新鲜物料，根据法蒸馏得水，名之为露，以之为药，胜诸干质。诸露皆是精华，不待胃化脾传，已成微妙；且蒸馏所得，既于诸物体中最为上分，复得初力则气浓势大。夫蒸露以气上蒸而得，虽属水类，而随气流行，体极清轻，以治气津枯耗，其功能有非他药所能及。所谓气津枯耗者，伤阴化燥，清窍干涩。《内经》谓∶九窍者，水注之气。干涩者，病人自觉火气从口鼻出，是津离乎气，而气独上注者也。所谓其体不可相离者此也。柯韵伯谓∶气上腾便是水。此语最足玩味。盖阴气凝结，津液不得上升，以致枯燥。治宜温热助阳，俾阴精上交阳位，如釜底加薪，釜中之水气上腾，其润泽有立至者。仲景以八味丸治消渴，即此义也。但枯燥有由于阴竭者，必须大剂濡养，如救焚然。故同一枯燥，而有阴凝、阴竭之分，二证霄壤，至宜细审，不可误也。所谓其用不可相胜者此也。微火缓烘，即令物燥，而盛火急炙，转令物润，故阴凝而见燥化者，当加大热品于清润之中，则力能蒸腾其气以开结而回阳。若但取小温小润，谬谓和平，而不知真阴转暗为所伤矣。病势日进，遂谓病不受温，改用清凉，致人于死，可叹也!赵晴初谓病重药轻，亦能增病，即此类也。此又始于相胜，成于相平者也。     气行之乱也，大率卫强营弱，营为卫扰而不得宁，而卫之为荣所滞者，则惟水肿一端而已。     卫气之窜入营道也，乱之于在表肌腠之隙，则令人汗出而不可止，所谓卫气不共营气和谐也。(风鼓其卫，不能自固，津随气行，而亦外越。)以桂枝汤复发其汗则愈，不得援有汗禁汗之常例矣。乱于在里血络之隙，则令人血涌倾碗盈盘而不可御。(或寒束其脉，血无所容；或痰壅其脉，血不能行；或火鼓其气，血为之奔逸而外溢。下文泄肺、肝，是治火盛。若痰壅，则宜兼温疏；若寒束，更重用温散矣。世医概用清降，以致成劳而死。《内经·示从容》曰∶脉急者血泄，血无所行也。此理甚明，恨无知者。)叶香岩治涌血，必先泄肺者，是急泄卫气也，然不如泄肝为尤切。二者皆气在于隙，故皆有所泄也。若气乱于大经之中，其机向外，而无所泄也。则壅盛于四肢，而逾垣上屋之事见矣。所谓巨阳、少阳，其动大疾，病为怒狂也。其机向内而无所泄也，则壅窒于脏腑，而昏厥颠仆之事见矣。更有气并于气之细络，而胀闷不堪，致生自啮自刃之变者；又有气滞于血之细络，而怫郁不解，致成为痒、为疹之灾者，至于营竭道涩，而卫气内伐，则不瞑；营盛肤湿，而卫气久留，则多卧。(《内经》谓∶胃不和则卧不安。《中藏经》谓∶胆热则多睡，胆冷则无眠。)温病逆传心包，则神昏谵妄，此津伤而神机不利，清气不生也。     经曰∶津液相成，神乃自生。神借津以养也。是又因气之盈亏，而神为之累矣。盈亏虽殊，总由于推行不利而已矣。此气之失其道而相干者也。      前一页 ◇ 后一页 ◇ 升降出入论