[卷之五·先天要论(下)] 梦遗并滑精论
    治以肾肝为主。经曰。阴阳之要。阳密乃固。阳强不能密。阴气乃绝。阴平阳秘。精神乃治。阴阳离决。
    精气乃绝。夫所谓阳强者。乃肝肾所寄之相火强也。所谓阴绝者。乃肾中所藏之真阴绝也。肾为阴。主藏精。
    肝为阳。主疏泄。是故肾之阴虚。则精不藏。肝之阳强。则火不秘。以不秘之火。加临不藏之精。除不梦。梦即泄矣。或问曰。何故不为他梦。而偏多淫梦耶。曰灵枢经淫邪发梦篇云。厥气客于阴器。则梦接内。盖阴器者。泄精之窍。主宗筋。足太阴阳明少阴厥阴之筋。与夫冲任督三脉之所会。诸筋皆结聚于阴器。而其中有相火寄焉。凡平人入房。而强于作用者。皆此相火充其力也。若不接内。不与阴气合。则精不泄。一接内。与阴相合。则三焦上下内外之火。翕然而下从。百体玄府悉开。其滋生之精。尽趋于阴器以泄。而肾不藏矣。若其人元精坚固者。淫气不能摇。久战而尚不泄。况于梦乎。纵相火动而成宵梦。梦亦不遗。此谓阴平阳秘。无病患也。今人先天禀赋原虚。兼之色欲过度。以致肾阴衰惫。阴虚则相火动。相火之系。上系于心为君火。感物而动。动则相火翕然而随。虽不交会。而精已离其位。即客于阴器间矣。夜卧时。当所寄之相火一遇。与接内时与阴气相协议。故卧而即梦。梦而即遗也。若肾不虚。则无复是梦。梦亦不遗矣。故治是证者。
    先以肾肝为主。或问曰。阴虚火动而梦遗。服丹溪补阴丸。以滋阴降火。则证与药相对。每根据法服之。而不效何也。曰。此未得丹溪滋阴之本意也。盖丹溪心法第一方。原以肾气丸为滋阴之要药也。今人不会其意。以黄柏知母为君。概用坎离丸固本之类。凡此俱是沉寒泻火之剂。苦寒极能泻水。肾有补而无泻。焉能有裨于阴哉。独薛立斋发明丹溪之所未发。专用六味地黄以补肾。而治梦遗屡效。纵有相火。水能滋木。水升而木火自息矣。倘有脾胃不足。湿热下流者。以前丸为主。煎服补中益气汤以升提之。有用心过度。心不能主令。而相火代事者。亦以前丸为主。而兼用归脾汤。有命门火衰。元精脱陷。玉关不闭者。急用八味丸。或用金锁正元丹。以壮真阳。使之涵乎阴精而不泄。此其大略也。
    
    归脾汤
    人参茯神黄白术龙眼肉酸枣仁(炒研各二钱半)木香炙甘草(各五分)用水二钟。生姜二钱。大红枣一枚。煎一钟服。薛新甫加当归远志。各一钱。亦妙。
    昔赵以德云。予治郑鲁叔二十余岁。攻举子业。四鼓犹不卧。遂成此病。卧间玉茎但着被与腿。便梦交接脱精。惟悬空不着则不梦。饮食日减。倦怠少气。此用心太过。二火俱起。夜不得睡。血不归肝。肾水不足。火乘阴虚。入客下焦。鼓其精房。则精不得聚藏而欲走。因玉茎着物。犹厥气客之。故作接内之梦。
    于是上补心安神。中调脾胃升其阳。下用益精生阴固阳之剂。近三月乃痊。
    昔吴茭山有治遗精得法论治。一男子。因病后用心过度。遂梦遗多痰瘦削。诸医以清心莲子饮。久服无效。吴诊其脉紧涩。知冷药利水之剂太过。致使肾气独降。服此愈剧矣。随用升提之法。升坎水而济离火。
    降阳气而滋阴血。次用鹿角胶人乳填补精血。逾月全愈。因思梦遗多端。难作一途施治。有因用心积热而泄者。有因多服门冬茯苓车前知母黄柏冷利之药而泄者。有久泄玉门不闭而泄者。治疗之法。积热者。
    当清心降火。冷利者。温补下元。肾气独降者。当升提。使水火交而坎离定位。
    上二案。皆以肾为主。而兼治心脾者也。独有一等。肾不虚而肝经湿热火旺者。茎中作痛。筋急缩。或作痒。或肿。或挺纵不收。白物如精。随溺而下。此筋疝也。宜用龙胆泻肝汤。张子和曰。遗溺闭癃阴痿脬肿精滑白淫。皆男子之疝也。若血涸不月。月罢腰膝上热。足嗌干癃闭。而小腹有块。或定或移。前阴突出。后阴痔漏。此女子之疝也。惟女子不曰疝而曰瘕。
    

[卷之六·后天要论] 补中益气汤论
    
    补中益气汤
    黄(一钱)当归人参炙甘草陈皮升麻柴胡白术此方东垣所制。治内伤之方。古方只有黄一钱。其余各三分。薛立斋常用参各钱半。白术一钱。当归一钱。陈皮七分。升柴各五分。进退加减。神应无穷。如病甚者。参或三钱五钱。随证加用。凡脾胃喜甘而恶苦。喜补而恶攻。喜温而恶寒。喜通而恶滞。喜升而恶降。喜燥而恶湿。此方得之。
    或问曰。古今称补中益气汤。为万世无穷之利。其义云何。曰此发前人之所未发。继仲景河间而立。意义深远也。世人一见发热。便以外感风寒暑湿之邪。非发散邪从何处解。又不能的见风寒暑湿对证施治。乃通用解表之剂。如九味羌活汤败毒散十神汤之类。甚则凉膈白虎。杂然并进。因而致毙者多矣。东垣深痛其害。创立此方。以为邪之所凑。其气必虚。内伤者多。外感者间有之。纵有外邪。亦是乘虚而入。
    但补其中益其气。而邪自退听。不必攻邪。攻则虚者愈虚。而危亡随其后矣。倘有外感。而内伤不甚者。即于本方中。酌加对证之药。而外邪自退。所谓仁义之师。无敌于天下也。至于饮食失节。
    劳役过度。胃中阳气自虚。下陷于阴中而发热者。此阳虚自病。误作外感而发散之。益虚其虚矣。为害岂浅哉。又有一种内伤真阴而发热者。与内伤阳气相似。此当补真阴。非四物汤之谓。又非坎离丸之类。详见先天要论中者。心肺在上。肾肝在下。脾胃处于中州。为四脏之主气者。中焦无形之气。所以蒸腐水谷。升降出入。
    乃先天之气。又为脾胃之主。后天脾土。非得先天之气不行。是方盖为此气因劳。而下陷于肾肝。清气不升。
    浊气不降。故用升麻使由右腋而上。用柴胡使由左腋而上。非借参之功。则升提无力。是方所以补益后天中之先天也。
    或问曰。余见先生动辄以先天后天立论。余考之易中先天后天之图。干南坤北离东坎西等卦位。于医道中甚无所合。而先生屡言之不已。其义云何。曰怪乎子之问也。余所谓先天者。指一点无形之火气也。后天者。
    指有形之体。自脏腑及血肉皮肤。与夫涕唾津液。皆是也。既曰先天。此时天尚未生。何况有干南坤北八卦对待之图乎。曰。然则伏羲此图。何为而设也。余曰。此非先天之图。乃中天八卦之图。天位乎上。地位乎下。
    日出乎东。水源于西。风雨在天上。山雷在地下。人与万物位乎中。余尝见邵子排列如此。有中天八卦数。其当今所用者。止一文王后天图。出乎震。齐乎巽。相见乎离。致役乎坤。悦言乎兑。战乎干。劳乎坎。成乎艮。以春秋昼夜十二时相配。因以定阴阳。决生死。推而天文地理星相医卜。无一不以此图为则。至于先天者。无形可见。即易中帝出乎震之帝。神也者妙万物而为言之神是也。帝与神。即余先天要论中所称真君真主。本系无形。不得已而强立此名。以为主宰先天之体。以为流行后天之用。东垣先生独会其宗。而于补中益气方中。用柴胡升麻者。正以升发先天之气。于脾土之中。真万世无穷之利。余所以谆谆为言也。盖人身以脾胃为主。人皆知之。而先天隐于无形者。举世置而弗论。故余既立先天要论矣。后于后天论中。发明东垣脾胃论。亦用先天无形者为主。
    读脾胃论者。读至人受水谷之气以生。所谓清气营气卫气元气谷气春升之气。皆胃气之别名。则可见矣。饮食入胃。犹水谷在釜中。非火不熟。脾能化食。全借少阳相火之无形者。在下焦蒸腐。始能运化也。此时若用寒凉之药。饮食亦不运化矣。盖脾胃中之火。土中之火。纳音所谓炉中火。养炉中火者。须频加煤炭。盖以热灰温养其火。而火气自存。一经寒水。便成死灰。将以何者蒸腐水谷。以何者接引灯烛。举目皆地狱光景。
    可不戒哉。经曰。劳者温之。损者温之。正取温养之义也。
    东垣曰。岐伯曰有所劳倦。形气衰少。谷气不盛。上焦不行。下脘不通。而胃气热。热气熏胸中故内热。
    举痛论云。劳则气耗。劳则喘且汗出。内外皆越。故气耗。夫喜怒不节。起居不时。有所劳伤。皆损其气。气衰则火旺。火旺则乘其脾土。脾主四肢。故困热无气以动。懒于语言。动作喘乏。表热自汗。心烦不安。当病之时。宜安心静坐。以养其气。以甘寒泻其热火。以酸味收其散气。以甘温补其中气。经言劳者温之。损者温之是也。金匮要略云。平人脉大为劳。脉极虚亦为劳。夫劳之为病。其脉大。手足烦热。春夏剧。
    秋冬瘥。以黄建中汤治之。此亦温之之意也。盖人受水谷之气以生。所谓清气营气元气卫气春升之气。皆胃气之别名也。夫胃气为水谷之海。饮食入胃。游溢精气。上输于脾。脾气散精。上归于肺。通调水道。下输膀胱。水精四布。五经并行。合于四时。五脏阴阳。揆度以为常也。若饮食失节。寒温不适。脾胃乃伤。喜怒忧恐。损耗元气。脾胃气衰。元气不足。而火独盛。火者阴火也。起于下焦。元气之贼也。壮火食气。少火生气。火与元气不两立。一胜则一负。脾胃气虚。则下流肝肾。名曰重强。阴火得以乘其土位。
    故脾证始得。则气高而喘。身热而烦。其脉洪大而头痛。或渴不止。其皮肤不任风寒。而生寒热。盖脾胃之气下流。使谷气不得升浮。是春生之令不行。则无阳以护其荣卫。遂不任风寒。而生寒热。此皆脾胃之气不足所致也。然与外感风寒之证。颇同而实异。内伤脾胃。乃伤其气。外感风寒。乃伤其形。伤其外则有余。有余者泻之。伤其内则不足。不足者补之。汗之下之吐之克之之类。皆泻也。温之和之调之养之之类。皆补也。内伤不足之病。苟误认作外感有余之证。而反泻之。则虚其虚也。实实虚虚如此死者。医杀之耳。然则奈何。唯当以辛甘温剂补其中。而升其阳则愈矣。经曰。劳者温之。损者温之。又曰。温能除大热。大忌苦寒之药。损其脾胃。今立补中益气汤主之。夫因饥饱劳役。损伤脾胃。或专因饮食不调。或专因劳力过度。或饥饱之后。
    加之劳力。或劳力之后。加之饥饱。皆为内伤。脾胃一虚。肺气先绝。故用黄以益皮毛而闭腠理。不令自汗。损其元气。上喘气短。人参以补之。心火乘脾。须炙甘草之甘。以泻大热。而补脾胃中元气。若脾胃急痛。并大虚腹中急缩者。宜多用之。经曰。急者缓之。白术苦甘温。除胃中热。利腰脐间血。胃中清气在下。必加升麻柴胡以引之。引黄甘草甘温之气味上升。能补卫气之散解而实其表也。又缓带脉之缩急。二味皆苦平。味之薄者。阴中之阳。引胃中清气升于阳道。及诸经生发之气。以滋春气之和也。气乱于胸中。为清浊相干。用去白陈皮以理之。清升而浊自降矣。胃气虚不能升浮。为阴火伤其生发之气。荣血大亏。荣气不营。阴火炽起。日渐熬煎。血气日减。心主血。减则心无所养。致使心乱而烦。故以当归和之。如烦犹未止。加服地黄丸。以补肾水。水旺而心火自降。以手扪之。而肌表热者。表证也。只服补中益气汤一二服。得微汗则已。非止发汗。乃阴阳气和。自然汗出也。
    如精神短少。倍加人参五味子。如头痛。加蔓荆子。如头痛有痰沉重。乃太阴痰厥头痛。加半夏天麻。如腹中痛者。加白芍药。如恶寒冷痛。更加桂心。如恶热喜寒热痛。更加黄连。如腹中痛恶寒。而脉弦者。是木来克土也。小建中汤主之。盖芍药味酸。于土中泻木为君。如脉沉细腹痛。以理中汤主之。干姜叶热。于土中泻水。以为主也。
    脐下痛者。加熟地黄。如不已。乃大寒也。更加肉桂。凡小腹痛。多属肾气奔豚。惟桂泄奔豚。故加之。
    如胁痛。或胁下缩急。俱加柴胡芍药。如体重肢节痛。或腹胀自利。脉来濡缓者。湿胜也。加苍术浓朴主之。
    如风湿相搏。一身尽痛。加羌活防风本。别作一服。病去勿再服。以诸风药损人元气也。
    如冬月恶寒发热无汗。脉浮而紧。本方加麻黄桂枝。(如麻黄五分用参各一钱。)如冬月恶风发热有汗。脉浮而缓。加桂枝芍药。伤寒必恶寒。伤风必恶风。伤食必恶食。伤寒恶寒。烈火不能热。重绵不能温。内伤者。得就暖处。着绵温火。便不恶矣。内伤饮食。口不知味。不思饮食。伤寒者。虽不能食。未尝不知味也。
    劳力内伤者。身体沉重。四肢困倦。百节烦疼。心满气短。懒于言语。若伤寒者。太阳则头痛。少阳则胁痛。
    阳明则目痛。不若内伤之怠惰嗜卧也。伤寒发热。拂拂如羽毛之热。热在皮毛。内伤者。肌体壮热。扪之烙手。右手气口脉大于左手人迎三倍。其气口脉急大而数。时一代而涩。涩是肺之本脉。代是气不相接。
    乃脾胃不足之脉。大是洪大。洪大而数。乃心脉刑肺。急是弦急。乃肝木挟心火克肺金也。其右关脉属脾。
    比五脉独大而数。数中时显一代。此不甚劳役。是饮食不时。寒温失所。胃脉损弱。隐而不见。惟内显脾脉如此。若外伤。人迎脉大于气口也。
    东垣以手扪热。有三法。以轻手扪之则热。重按之则不热。是热在皮毛血脉也。重按筋骨之间则热蒸手。轻摸之则不热。是热在骨髓也。轻手扪之不热。重手按之亦不热。不轻不重按之而热者。是热在筋骨之上。皮毛血肉之下。乃热在肌肉。肌肉间热者。正内伤劳倦之热也。若余于内伤真阴者。以手扪热。亦有二。扪之烙手骨中如炙者。肾中之真阴虚也。扪之烙手。按之筋骨之下。反觉寒者。肾中真阳虚也。面必赤者。阴盛于下。逼阳于上也。口必渴者。肾水干枯。引水自救也。若口吐痰多。如清水者。肾水泛上为痰。
    口必不渴也。口咯痰如沫者。水沸为痰。阴火熬煎。口必渴也。腰胁痛者。肾肝虚也。足心如烙者。涌泉涸竭也。膝以下冷者。命门衰绝。上气必喘也。尺脉必数者。阴火旺也。尺脉数而无力。或欲绝者。真阳衰也。骨痛如折者。肾主骨。骨衰乘火也。此阳虚阴虚之辨。而阴虚之中。又有真阴真阳之不同。其治法详于先天论中。
    或问曰。丹溪云东南之人。阳气易以升。不可服补中益气汤。当今江以南之人。果尽不当服乎。曰此东南指人之脏腑而言也。盖东方属肝。南方属心。肝与心有火者。不可服。恐木火愈旺也。若黄帝起四方之问。
    岐伯有四治之能。此东南西北方指地位也。既不可服东南二方之剂。其人上盛者。必下虚。其肾气大虚矣。急须填补北方先天之元气为要。总而言之。先天后天不得截然两分。上焦元阳不足者。下陷于肾中也。当取之至阴之下。下焦真阴不足者。飞越于上部也。焉可不引而归原耶。是以补中益气汤。与肾气丸并用。朝服补阳。
    暮服补阴。互相培养。但先后轻重之分。明者知之。不必详述。
    或问肾气丸中。以地黄为君。恐其泥膈。或于脾胃有妨乎。
    曰肾气丸中。尽是肾经的药。并无一味脾胃药杂其中。径入肾经。焉能泥膈。凡用药须要分得阴阳水火清净。如朝廷有六部。一部有一部之事。一部有一部用事之人。今欲输纳钱粮。而可与天曹用事之人同议乎。曰若如所言。予正谓肾经水部。不可与脾经户部相杂之谓耳。曰余所谓不杂者。谓肾水药中。不可杂脾土药。脾胃药中。不得杂肾经药。如四君子汤。脾经药也。杂地黄其中。则泥膈矣。八味地黄丸。肾经药也。加人参则杂矣。若论肾与脾胃。水土原是一气。人但知土之为地。而不知土亦水也。自天一生水。而水之凝成处。始为土。土之坚者为石。此后天卦位坎之后。继之艮。艮为山为土。艮土者。先天之土。水中之主也。土无定位。随母寄生。随母而补。故欲补太阴脾土。先补肾中少阳相火。若水谷在釜中。非釜底有火则不熟。补肾者。补肾中火也。须用八味丸。医不达此。而日从事于人参白术。非探本之术。盖土之本初原是水也。世谓补肾不如补脾。余谓补脾不如补肾。
    


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